高龄骨折病人术后使用达肝素钠预防下肢深静脉栓塞的观察

骨科手术涉及创伤、制动、长期卧床等诸多因素与血栓形成的三因素密切相关，而高龄骨折病人骨折后组织修复能力差，长期卧床休养，导致血流淤滞、血管内膜损伤以及血液处于高凝状态，极易发生下肢深静脉血栓（DVT）[1]。在骨科病人DVT的危险分级中属高危与极高危人群[2]，其发生与病人的一般情况、手术大小、手术时间长短等诸因素有关。达肝素钠是一种低分子肝素钠，适宜于高龄病人使用。我科对60岁以上骨折术后病人使用达肝素钠，通过精心护理，取得了满意效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2005年1月—2010年9月在我科行骨折手术的60岁以上高龄骨折病人155例，随机分为对照组66例和实验组89例。对照组：男40例，女26例；年龄60岁～90岁，平均66.57岁；使用抗生素（头孢类、青霉素类）以及活血化瘀药物。实验组：男58例，女31例；年龄60岁～99岁，平均65.95岁；在使用抗生素（头孢类、青霉素类）与活血化瘀药物的基础上遵医嘱加用达肝素钠2 500IU皮下注射，12h注射1次。155例病人均在硬膜外麻醉下行骨折内固定术及髋／膝关节置换术，手术入路及方法基本相同，术后使用抗生素及活血化瘀治疗，除达肝素钠以外，所用药物基本相同。所有病人术后第2天开始关节运动及肌肉舒缩练习。

1.2 方法 达肝素钠注射液1支单剂量2 500IU（抗－Ⅹa）加注射用水0.2mL皮下注射。术前1h～2h皮下注射2 500IU，术后12h皮下注射1次，一般需要5d～7d。注射部位及方法：注射部位为脐部周围皮肤，左手拇指和食指提捏腹壁皮肤。使之形成一皱褶1min后，达肝素钠不排气直接刺入捏起的皮肤皱褶，回抽无回血后缓慢注入药物，注射后停留3s～5s后拔针再放松捏起的皮肤皱褶，轻轻按压3s～5s[3]。

1.2.1 观察方法 深静脉栓塞早期临床表现为肢体肿胀[4]，因此采取测量患肢周径的方法，与健侧对比，观察使用效果。本研究病人测量患肢周径的位置分别为膝上10cm、膝下10cm。时间选择：术前1h与术后第1天、第3天、第5天、第7天、第9天，以最大周径为评价标准。

1.2.2 效果评价标准 无肿胀：患肢基本正常，膝下10cm较术前增粗小于2cm，下肢无疼痛症状。轻度肿胀：患肢略肿胀，膝下10cm较术前增粗2cm～4cm，皮肤基本正常，下肢有轻度胀痛。中度肿胀：患肢肿胀，膝下10cm较术前增粗5cm～8 cm，表浅静脉略充盈，皮肤颜色改变，有张力，按之有凹陷，下肢有胀痛感，腓肠肌有压痛。重度肿胀：患肢肿胀明显，膝下10 cm较术前增粗8cm以上，表浅静脉充盈，皮肤颜色明显改变，皮温升高，张力大。按之凹陷明显，下肢有明显胀痛感。

1.2.3 护理 ①病室环境准备，由于寒冷、情绪紧张可导致血管痉挛，烟中尼古丁可使血管收缩及损伤血管内膜，甚至导致血液循环危象。应保持病室整洁、安静、阳光充足，室温保持23℃～25℃，相对湿度55%～65%，禁止吸烟，规定亲友探视时间，控制探视次数和人数，各项护理操作要轻柔，减少对病人的刺激，避免病人精神紧张。病室每天用紫外线照射消毒1次，并注意保护病人的皮肤和眼睛。②卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激，抬高患肢，肢体高于心脏水平20cm～30cm同时膝关节微屈，活动踝关节，腘窝处避免受压，严禁摩擦，避免血栓脱落，但同时避免压疮的发生。③用药护理，根据凝血酶原时间调整剂量，其运用不当可引起出血。故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。用药期间定时检测血小板计数、凝血酶原时间等指标，注意观察伤口渗血情况，及时更换敷料。④饮食护理及生活指导，给予病人低脂、高蛋白、高维生素、易消化饮食，护士协助其床上大小便，保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。⑤心理护理，由于病人年龄较大，思想压力较大，因而要给予耐心地说服和安慰，热情、耐心地对待病人。主动关心病人的病情变化，消除其思想压力，树立战胜疾病的信心。

1.3 统计学方法 采用SPSS 11.5统计学软件进行处理。

2 结果

两组病人均未发生深静脉栓塞，详见表1、表2。

表1 两组下肢肿胀程度比较 例（%）

表2 术后两组肢体水肿消退情况比较 例（%）

3 讨论

自20世纪70年代起临床上就开始探索人工关节置换术后预防DVT发生的措施，其中主要分为机械方式（早期活动、弹力袜、足底静脉泵）和药物方式（阿司匹林、低分子右旋糖酐、肝素等）。临床研究表明，足底静脉泵的使用可减少下肢的血液淤滞，增加血流速度，但对近端DVT效果欠佳；单独使用弹力袜亦不能明显减低DVT的发生率；阿司匹林、华法林等具有发生出血及应激性溃疡的潜在危险[5，6]；固定剂量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限，且后者容易出现容量负荷过大、心力衰竭、过敏反应、出血等并发症[7，8]。

达肝素钠是一种低分子肝素钠，主要通过抗凝血酶（AT）增强其对凝血因子Ⅹa和凝血酶的抑制，对血小板功能和血小板粘附性的影响比肝素小，因此对初期阶段止血影响很小，其毒性低于肝素，不积累，适宜于高龄病人使用。一般认为DVT发生的高峰在术后1d～4d[1]。手术后肌肉与血管的损伤均可造成肢体的轻度肿胀。肢体肿胀程度达到中、重度时，下肢DVT均会不同程度栓塞，栓子滞留的时间越长，体积越大，栓塞程度也越严重。由结果可知，达肝素钠的使用使下肢发生肿胀的比例和肿胀的程度降低，其不良反应少、疗效好。已经成为临床广泛应用的药物。

[1] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成[J].中华骨科杂志，1999，19（3）：155.

[2] 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议——深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J].中华骨科杂志，2005，25（10）：636－640.

[3] 陈莉萍.法安明注射方法的改进[J].江西医药，2009，44（7）：747－748.

[4] 赵雅，刘亭茹.髋部骨折术后使用弹力绷带预防下肢深静脉栓塞的效果观察[J].护理研究，2007，21（7B）：1831－1832.

[5] Clagett GP，Anderson FAJr，Levine MN，etal.Prevention of venous thromboembolism [J].Chest，1992，102（Suppl）：391S－407S.

[6] Shorr RI，Ray WA，Daugherty JR，etal.Concurrement use of nonsteroidal anti－inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease[J].Arch Intern Med，1993，15（3）：1665－1670.

[7] The Danish Enoxaparin Study Group.Low－molecular－weight heparin（enoxaparin）as dextran 70：The prevention of post operative deep vein thrombosis after toeal hip replacement[J].Arch Intern Med，1991，15（1）：1621－1624.

[8] 赵文雅，林爱仙，关小丽.老年人髋部骨折术后早期并发症的观察与护理[J].全科护理，2011，9（7C）：1915－1916.