供精在辅助生殖技术中的应用和管理

辅助生殖技术（ART）指采用医疗辅助手段使不育夫妇妊娠的技术。“试管婴儿”就是使用该技术体外受精－胚胎移植（IVF－ET）生育的婴儿，自1978年世界上第1例试管婴儿在英国诞生以来，ART的不断进步和发展为广大的不孕不育病人带来了希望[1]。而供精技术是由第三者参与的ART之一，它是IVF－ET的一种衍生技术，这无疑为男性不可逆无精子症及严重少、弱、畸精子症的病人带来了福音。尽管供精生育子女与自然生育子女在血缘关系上不能完全等同，但是与本身毫无血缘关系的收养子女相比，无论从当事人的主观愿望或从客观实际来讲，供精子女比收养子女更加接近于自然生育。因此，供精技术已被越来越多的男性不孕病人所接受。我中心是首批取得卫生部实施人类辅助生殖技术批准证书的机构之一，从2004年1月—2009年12月共完成采卵10 081个周期，移植9 145周期，妊娠率37.7%（3 446／9 145）。其中完成供精体外受精（IVFD）采卵316个周期，移植296周期；复苏100周期，移植（FET）91周期；供精人工受精（AID）24周期。我中心供精随访率100%，符合卫生部有关规定。现将供精使用情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 精子标本资料 本中心自2004年—2009年所使用的精子均来源于经卫生部审核批准的正规人类精子库。6年共购入精子标本370份，已经使用345份（其中5人用2份），待用12份，暂停用5份，废弃8份。

1.1.2 接受精子对象 接受精子者均为2004年—2009年因男性因素不育在我中心做助孕技术的病人268例夫妇，共316个周期，女方年龄20岁～45岁，平均30.7岁，平均不孕年限7.1年。其中不可逆无精子261例，严重少、弱、畸精子症34例，染色体异常15例，男方有不宜生育的严重遗传疾病4例，近亲结婚2例，因双方因素54例。

1.2 方法

1.2.1 助孕方式 供精人工授精24周期，供精IVF－ET 301周期，供精卵泡浆内单精子注射（ICSI）15周期，供精胚胎解冻复苏（TET）100周期 。

1.2.2 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行统计分析，率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 供精人工授精临床结局 单胎妊娠3例，双胎妊娠2例，无一例发生流产和宫外孕。AID新生儿情况：目前正常妊娠5例妇女全部分娩，共出生7个健康新生儿，男婴4人，女婴3人，未发现畸形儿出生。

2.2 供精IVF－D受精情况 新鲜供精IVF－D 316周期，有7个周期发生完全不受精、有1例发生胚胎污染。15个周期于精子解冻后会出现密度下降、活力减弱的情况，通过ICSI完成受精过程。本组供精IVF－D的ICSI发生率为4.7%（15／316），而同期新鲜采卵周期ICSI发生率为25.7%（1 872／7 273）。①供精IVF－D临床结局：新鲜供精IVF－D 316个周期，因各种原因取消移植20个周期（未受精7个周期，胚胎污染1个周期，卵巢过度刺激9个周期，其他3个周期），移植296个周期，妊娠率51.0%（151／296）；IVF－D组明显高于同期丈夫精子正常IVF－ET组的妊娠率37.2%（3 295／8 849）。两组相比差异有统计学意义（χ2＝23.112，P＜0.01）。供精IVF－D妊娠结局：单胎妊娠76例，双胎妊娠43例，发生流产30例，发生宫外孕2例。②供精IVFD新生儿情况：目前正常妊娠144例妇女全部分娩，共出生189个健康新生儿，男婴100人，女婴89人，未发现畸形儿出生，仅有1例神经血管缺陷孕6个月引产。③供精IVF－D剩余胚胎的处理情况：对成功受孕分娩者劝其尽快废弃剩余胚胎，减轻生殖中心保存胚胎的压力和成本。我中心有62.3%（71／114）的已分娩者未来办理放弃胚胎冷冻手续。见表1。供精的冷冻胚胎被视为妊娠，所以对未成功受孕仍有冷冻胚胎者，告知休息3个月后尽快来复苏移植。我中心未复苏比例占12.3%（14／114）。见表2。

表1 分娩后冷冻胚胎处置情况 例

表2 未孕者冷冻胚胎情况 例

3 讨论

供精技术是解决男性不可逆无精子症及严重少、弱、畸精子症所导致的不孕症的重要技术手段。对于此种因素造成的不孕症，供精IVF－D的妊娠率明显高于同期丈夫精子IVF－ET组。同时，供精技术不增加新生儿的畸形率。供精IVF－D异位妊娠发生率1.3%（2／151）明显低于同期常规IVF－ET5.3%（175／3295）。通常接受助孕治疗的病人常患有输卵管病变、盆腔炎症粘连，而输卵管内皮损害与炎症等其他因素引起的输卵管功能紊乱被认为是IVF助孕技术中异位妊娠发生的主要原因。有研究显示，输卵管积水的病人行IVF－ET时异位妊娠率显著增加[2]。还有研究显示，输卵管病变或（和）盆腔手术史是IVFET术后异位妊娠发生的主要危险因素[3]，而供精IVF－D的病因绝大多数在男性，女性基本正常，没有输卵管病变，所以异位妊娠发生率低。供精IVF－D也有完全不受精、胚胎污染和通过ICSI完成受精过程的可能。①本组供精IVF－D有7个周期发生完全不受精、有1例发生胚胎污染，导致病人没有胚胎移植，②尽管精子来源于正规精子库，但是精子解冻后会出现密度下降、活力减弱的情况，因此存在必须通过ICSI完成受精过程的可能性。本组供精IVF－D的ICSI发生率为4.7%（15／316），而同期新鲜采卵周期ICSI的发生率为25.7%（1 872／7 273）。因此，在病人选择精子标本和知情谈话时也一定要实事求是地、耐心地、详细地讲解治疗中潜在的风险和利益，防止医患纠纷的发生。供精的使用必须严格管理：严格执行卫生部颁布的《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》的规定，切实贯彻知情同意原则并签署知情同意书，尊重和保护病人的权利，严格履行告知病人的义务[4]，严格掌握适应证，严格遵守互盲的原则，实行严格的精子登记制度，实行严格的保密制度；必须坚持一个供精者的精子最多只准提供5例病人受孕的规则[5]。保证供精使用后随访率100%，及时处理剩余的胚胎，以确保可以使5例妇女受孕的同体精子标本不被浪费；专人负责，严格档案管理，永久保存供精的有关资料，并做好备份。

4 思考

辅助生殖技术发展至今天，供精助孕技术是成熟的、简单的，但管理是复杂的、有难度的。很多道德上、伦理上的问题还没有完全解决。如何正确认定亲子关系：谁是孩子真正的父亲？该承认遗传父亲，还是抚养父亲？特别是孩子成人后，知情了他（她）的出生秘密，医疗部门能否告诉他（她）们实情？近亲婚配的风险：在供精技术的治疗过程中都要尊重病人的隐私权，对供者、受者及所生子女间要严格执行保密、互盲的规则，以维护各方的权益，维护家庭和社会稳定。有调查显示，绝大多数（90.6%）使用供精者表示不会或决不会主动告诉孩子真实情况[6]。谁能保证同体供精使5例妇女妊娠的后代不会出现近亲婚配的可能？

综合以上内容充分说明，飞速发展的ART技术还需要生殖领域的医务人员进行大量的、长期的、密切的跟踪随访，然后通过大样本的资料统计，指导临床不断地完善此项技术，为管理部门制定相关的法律和伦理规定，为广大的不孕症病人带来安全的福音。

[1] 吕荟明.赠卵技术实施中的伦理问题[J].中国优生与遗传杂志，2009，17（8）：3.

[2] Garde RV，Jovanovic VP，Couchman GM，etal.Ectopic pregnancy in a preexisting hydrosalpinx during a spontaneous pregnancy[J].Fertil Steril，2006，86（4）：11－13.

[3] 靳镭，朱桂金，章汉旺，等.体外受精－胚胎移植术后宫内宫外同时妊娠15例临床分析[J].生殖医学杂志，2008，17（1）：28－30.

[4] 袁蕙芸，陈佩.人类辅助生殖技术中知情同意原则的实践与探索[J].中国医学伦理学，2008，21（2）：110.

[5] 马兰.方兴未艾的辅助生殖技术[J].中华现代临床医学杂志，2004，2（8A）：12－13.

[6] 刘兴章，文任乾，韩兰英，等.供精人工授精者医疗需求调查[J].中国行为医学科学，2006，15（12）：1137.