腹腔镜犬肾上腺切除术

张建涛，张 楠，张士霞，王洪斌

（东北农业大学动物医学学院，黑龙江 哈尔滨150030）

犬肾上腺切除手术在兽医临床中不是常见的手术，其适应症是各种肾上腺肿瘤［1］，兽医临床实践中现主要采用开腹手术方法完成。腹腔镜手术具有创伤小、疼痛轻和术后恢复快的特点，在人类医学广泛应用，1992年Gagner M等［2］首次报道，3例人腹腔镜肾上腺切除术，从此以后腹腔镜肾上腺切除术逐渐推广应用，现在认为是肾上腺手术的首选治疗方法及金标准［3－5］。在小动物临床实践中腹腔镜技术也得到了一定的发展，并且有文章报道，腹腔镜犬肾上腺切除手术［6］，但国内还未发现有应用腹腔镜技术完成犬肾上腺切除的手术。因此，本试验的目的是利用腹腔镜手术技术来完成犬肾上腺的切除，并且改进其技术方法，为以后国内兽医临床实践中发展腹腔镜犬肾上腺切除术提供一些经验。

1 材料与方法

1.1 试验动物 6条本地杂种犬，购自哈尔滨郊区，年龄1～4岁，体重15～28 kg，经临床和实验室血常规检查健康，饲养4周后进行试验，在整个试验过程中饲养管理条件一致。

1.2 试验器材 Olympus腹腔镜系统；5/5.5 mm穿刺针/套管1个；10/11 mm穿刺针/套管2个；Verres气腹针；无损伤抓钳；左弯剪；直角分离钳；钛夹钳；钛夹；单极电凝钩。

1.3 术前准备 犬分别在试验前禁食12 h，禁水6 h。从左或右倒数第3肋骨后缘至髋结节前整个肋腹及左或右后肢大腿处大范围剃毛，肥皂水清洗并擦干。

1.4 麻醉与保定 犬眠宝按0.12～0.15 mL/kg体重颈部肌肉注射，全身麻醉，犬取左侧卧位或右侧卧位保定。

1.5 手术术式

1.5.1 气腹 在预先安置第一套管位置（A）的位置安置气腹针，气腹压维持在10 mm Hg。

1.5.2 穿刺套管安置 腹腔镜左（或右）肾上腺切除套管定位：手术采用三套管法：第一套管（A）是腹腔镜通路；第二套管（B）和第三套管（C）是腹腔镜手术器械通路。A套管位置为距脐部和耻骨腹白线中点3～5 cm的左（或右）侧腹壁；B套管位置为髋关节前2～4 cm，腰椎横突下5～7 cm；C套管位置为第12肋骨与腹中线的中点处。

1.5.3 左肾上腺的分离 应用腹腔镜抓钳从B点套管放入腹腔内一小块自制纱布团，然后B点套管换用单极电凝钩，C点套管进入腹腔镜无损伤抓钳，用C点套管的无损伤抓钳抓住纱布辅助进行组织分离，用B点套管的单极电凝钩分离组织。先用单极电凝钩将膈腹静脉的远心端腹膜切开，分离膈腹静脉，然后换用腹腔镜直角分离钳将膈腹静脉完全分离（见后插彩版图1），当膈腹静脉完全分离后可以选择继续分离肾上腺，然后血管一起结扎剪断，也可将膈腹静脉结扎剪断后继续分离。在肾上腺颅侧用单极电凝钩继续分离肾上腺，有时供给肾上腺的血管直径较细可以直接用单极电凝钩切断，但是如果动脉直径较粗则用钛夹夹闭或用双极电凝凝固后切断，完全分离出的血管不论是膈腹静脉还是肾上腺血管在进行钛夹夹闭时，B点套管的单极电凝钩换为钛夹钳，在腹腔镜下看准要夹闭的血管，用中号钛夹夹闭，应该进行三重夹闭后剪断，留在腹腔内的血管残端应该留有两个钛夹。在完成肾上腺膈腹静脉远心端分离后，向膈腹静脉近心端分离，在分离时因为腹主动脉就在肾上腺下面，因此要小心不要伤及腹主动脉，否则很难处理，最后应用钛夹夹闭膈腹静脉近心端剪断（见后插彩版图2），整个肾上腺组织在腹腔内完全游离。

1.5.4 右肾上腺的分离 先在腹腔内放入一小纱布团，C点套管进入腹腔镜无损伤抓钳抓住纱布辅助分离，B点套管进入单极电凝钩分离肾上腺。先用单极电凝钩切断肝肾韧带（见后插彩版图3），使肾有一定的活动性，将肾往后移动，完全暴露肾上腺，也是先分离膈腹静脉的远心端，完全分离后安置钛夹夹闭后剪断，然后继续分离，将肾上腺远离后腔静脉端先分离开，然后从肾上腺的尾侧沿着后腔静脉向颅侧分离，在分离时用腹腔镜无损伤抓钳抓住连于肾上腺上的其他组织向远离后腔静脉侧牵拉，使肾上腺尽量远离后腔静脉，防止损伤后腔静脉，当分到肾上腺颅侧时，膈腹静脉的近心端显露，用钛夹夹闭后剪断（见后插彩版图4），整个肾上腺完全游离。

1.5.5 腹腔冲洗和肾上腺的取出 B点改进入腹腔镜冲洗管，对腹腔内的血凝块彻底的冲洗（见后插彩版图5）。将冲洗管撤出腹腔，在B点套管用腹腔镜抓钳将标本袋放入腹腔，在C点套管再进入一个腹腔镜抓钳，用两把抓钳在腹腔内将标本袋打开，将纱布和肾上腺放入袋内（见后插彩版图6），在腹腔镜下将标本袋口拉入B点套管内，将B点套管和标本袋一起拉出体外。

1.5.6 闭合腹腔 10 mm套管口缝合两针，即腹膜和肌肉缝合1针，皮肤缝合1针；5 mm套管皮肤缝合一针。

1.6 术后护理 术后5 d内全身应用抗生素，肌肉注射氨苄西林钠，剂量为20 mg/kg体重，每8 h 1次，防止感染。术后注意观察犬的精神状态和饮食欲，每天测量体温和进行血常规化验，并记录。在术后2 h给予饮水，术后6 h给予食物，术后7～10 d拆线。

2 结果

完成了6条犬的腹腔镜肾上腺切除术，术后所有犬都存活，术中使用3个套管，套管切口总长2.5 cm。平均手术时间为100 min（范围91～115 min）。有一条犬进入气腹针时将脾脏划破，气腹后进入腹腔镜后可看到脾脏少量出血，进入一小块纱布按压半min后停止出血，同一条犬在另一10 mm套管穿刺后出现局部皮下气肿。

所有犬在术后当天基本不愿意进食，疼痛表现较为明显，精神沉郁、不动、拱腰，有的呻吟，术后2～3 d精神状态、食欲才恢复正常。术后第7天拆线，切口均取一期愈合。

3 讨论

3.1 套管定位 Pelaez M J等［6］报道应用4个套管通路完成了7条犬的腹腔镜肾上腺切除术，前三个套管的安置与本试验的套管安置位置大体相同，之后又在腹壁相对与于肾脏的位置安置一个5－12的套管通路，应用4个套管完成手术。本试验中的犬腹腔镜肾上腺切除术采取三个套管的方法，两个10 mm套管和一个5 mm套管，套管的位置提供了优秀的视野和足够的操作半径，一个10 mm套管进入腹腔镜，另一个10 mm套管不仅仅进入腹腔镜器械，同时也是向腹腔内放入标本袋和取出标本的通道。本试验采用正常犬，肾上腺没有肿瘤，所以较小，装入标本袋内，可以直接从10 mm套管拿出体外，用3个套管足以完成犬腹腔镜肾上腺切除术。但是根据前期实践的经验，即使是有肿瘤的肾上腺，可以在标本袋内将肿瘤剪碎拿出体外，3个套管完全可以完成手术，不必进入第4个套管。

3.2 肾上腺的分离 腹腔镜下肾上腺很容易看到，就在肾脏颅侧，紧邻肾脏。本试验中犬左侧卧，左肾上腺下就是腹主动脉和腹主动脉肠动脉分支，在分离时要注意，防止出现大的血管出血。腹腔镜下右肾上腺的分离比较困难，有很大的危险性。因为右肾上腺与后腔静脉紧邻，距离较短，在手术过程中如果处理不好很容易损伤后腔静脉，危及动物生命，而且如果损伤后腔静脉不能对其结扎，只能进行血管吻合，血管吻合技术也是一个挑战。肾上腺分离主要处理的血管是膈腹静脉，在处理膈腹静脉时要小心，避免出血和损伤肾上腺，在确定膈腹静脉完全封闭后剪断血管，如果膈腹静脉轻微的出血可以进一步对其封闭，而不必转为开腹。由于膈腹静脉较细在处理时可以应用双极电凝和LigaSure，都具有很好的封闭效果［6］，本试验用钛夹夹闭或双极电凝凝固，同样起到了很好的效果。但是在预试验时，应用钛夹夹闭膈腹静脉时发生大出血，视野模糊，被迫中转开腹，术后分析认为在夹闭钛夹时可能用力过猛，钛夹钳的槽将血管压破所致。人腹腔镜肾上腺切除数据分析结果显示，术中及术后出血是最常见的并发症，占所有并发症的38.5%，但并非所有的术中、术后出血均需要输血。对于小的血管出血，可以通过腹腔镜器械（如抓钳）将一小块纱布或明胶海绵压在出血部位，也可以在出血部位使用止血物质如生物蛋白胶等，在损伤血管充分暴露的情况下可用电凝或钛夹止血，对于主要的大血管损伤，不能应用电凝、钛夹和止血物质止血，建议立即中转开腹手术［3］。本试验中也出现过微小出血，在处理时只是应用纱布压迫止血即可，没有经过其他的方法。在肾上腺完全游离后，用将肾上腺装入袋内拿出体外可以避免肿瘤扩散和种植。

［1］ 原著者图解小动物外科技术［M］.任晓明，译.北京：中国农业大学出版社，2009：342.

［2］ Gagner M，Lacroix A，Bolte E.Laparoscopic adrenalectomy in cushings syndrome and pheochrom ocytoma［J］.N Engl J Med，1992，327：1033.

［3］ 陈文轩，李黎明.腹腔镜肾上腺手术的适应证与并发症［J］.腹腔镜外科杂志，2009，14（8）：570－572.

［4］ Gumbs A A，Gagner M.Laparoscopic adrenalectomy ［J］.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab，2006，20：483－499.

［5］ Cobb W S，Kercher K W，Sing R F，etal.Laparoscopic adrenalectomy for malignancy［J］.Am J Surg，2005，189：405－411.

［6］ Jiménez Peláez M，Bouvy B M，DupréG P.Laparoscopic adrenalectomy for treatment of unilateral adrenocortical carcinomas：technique，complications，and results in seven dogs［J］.Vet Surg，2008，37（5）：444－453.