急性呼吸窘迫综合征的新探索-连续性血液净化技术(CBP)

张洪波 李吉和 孙婷丽 杜鹃 董文鹏

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是临床上常见的危重症，是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性、缺氧性呼吸衰竭。表现为难治性低氧血症和急性进行性加重的呼吸困难。ARDS的诊断标准［1］:1、PaO2/FiO2≤200;2、胸片表现为双肺浸润，可与肺水肿共同存在;3、毛细血管楔压≤18 mm Hg，除外心源性肺水肿;4、急性起病，伴有呼吸窘迫，伴有发病的高危因素;但依据上诉定义，很多轻症患者被遗漏，不利于这一综合征的早期诊断和治疗，为此又提出急性肺损伤(ALI)的概念，主要不同点PaO2/FiO2≤300，但大于200。

目前ARDS常规治疗是机械通气、糖皮质激素等支持、对症治疗［2-4］。但ARDS病死率仍居高不下，因此，迫切需要有新的更为有效的治疗措施来降低ARDS的病死率。近年来发展起来的连续性血液净化(CBP)能有效清除血液中的炎性介质，现有小样本研究用来观察对ARDS的治疗作用，本研究观察ARDS治疗前后IL-6、IL-8的水平，旨在探讨CBP对ARDS是否存在干预和改善作用。

表1 两组IL-6和IL-8治疗前后的变化

1 采取的研究方法

随机将36例ARDS患者分成常规治疗组与对照组(常规治疗+CBP组)，CBP组(采取CRRT治疗行24 h)，各18例，对照组在确诊ARDS初期即给予CBP治疗，通过酶联免疫法分别检测两组患者，观察ARDS治疗前后血清中IL-6、IL-8的水平，比较两组患者的呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、ICU病死率、机械通气时间和入住ICU的时间。结论数据均以(±s)表示，采用SPSS 11.5软件进行单因素方差分析，两独立样本间比较用t检验。P＜0.05表示差异有统计 学意义。

表2 两组VAP%、机械通气时间、ICU治疗时间、ICU病死率%的对比

2 结论

CRRT组IL-6、8水平较治疗前明显下降(P＜0.01)，停止CRRT治疗后上述因子均有不同程度的回升，但仍低于治疗前水平。两组患者通气时间、VAP发生率、ICU入住时间有统计学意义，ICU病死率无统计学意义。

3 讨论

在我们的研究中，早期对ARDS行CRRT治疗24 h后，行CBP组有更短的机械通气时间，入住ICU的时间更短，同时也降低了VAP的发生率。近年来，特别是SARS、地震等多种灾害发生后，对ARDS病因、病理及治疗上有了重大的进展，但死亡率不见下降，美国及其他一些发展中国家ARDS的病死率仍高达50%左右，因此迫切需要有新的更有效的治疗措施来降低ARDS的死亡率。

ARDS是机体对损伤因子过度的炎症性反应，大量的炎症介质的产生示ARDS发生和发展的关键性因素，过度炎症反应对肺组织直接造成肺水肿，这是ARDS的另一个关键性因素［5］，也是低氧血症的重要原因，故有效的清除炎症介质和有效减少和防止肺水肿的发生是ARDS重要的治疗方向。

连续性血液净化技术(CBP)在重症医学科被广泛应用［6］，CBP能有效地清除体内的炎症介质和各种内毒素、保持体内水、电解质和酸碱平衡，改善组织供氧情况。目前推测CRRT治疗急性肺损伤的机理有:①清除大量炎性介质;②清除血管外大量肺水;③CBP治疗时的低温，可减少ARDS患者氧耗量。近年来，作为治疗ARDS的有效措施被广泛应用于临床。通过Ullrich等［7］对内毒素诱发的急性肺损伤的猪模型进行CVVH治疗;Su等［8］对油酸诱导的急性肺损伤的犬模型进行CRRT治疗;国内陶静，季大玺等［9］认为CRRT在肾移植术后合并ARDS的严重肺部感染患者中应用是一种安全有效的方法，上诉研究均证实了早期CBP能改善ARDS患者的生存率。

本研究结果表明通过CBP可降低ARDS患者血清中白介素-6和8(IL-6、IL-8)含量，停止CBP后上诉细胞因子水平虽上升，但仍低于治疗前水平，综上所诉，行CBP治疗确实有效改善了ARDS患者急性期的病情，为患者的进一步治疗赢得宝贵的时间。

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