中西医联合用药对颈动脉粥样硬化斑块的治疗效果

徐剑君

颈动脉粥样硬化(carotid artery athrosclerosis，CAS)与脑血管疾病关系密切。脑血管病患者颈动脉粥样硬化斑块的发生率为63%。颅外段颈动脉粥样硬化尤其是斑块形成是脑血管病的独立危险因素，性别、年龄、高血压、吸烟、肥胖、高脂血症和糖尿病等均是加速动脉粥样硬化发展的重要危险因素［1］。研究表明，采取调脂、抗炎、抗血小板聚集等干预措施均具有不同程度预防及治疗动脉粥样硬化的作用。在临床治疗中，虽然颈动脉狭窄的外科治疗和介入已日臻成熟，但术后较高的再狭窄日益引起人们的关注。大量临床试验表明多种西药具有治疗和稳定CAS斑块的作用，但长期服用西药引起的不良反应也不可忽视。中医辨证论治和治疗的整体性具有良好的前景。此病宜采用多种危险因素联合干预策略，实行中西药联合应用，以减缓乃至逆转动脉粥样硬化的发生发展，以“治未病”为先，使其危险性降至最低，减少脑血管事件的发生。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2008年6月至2011年5月间在我院内科门诊就诊的患者，并随机分为3组:复方丹参滴丸+辛伐他汀组(31例)男21例，女10例，年龄52～76岁，平均(64.5±9.3)岁。其中吸烟20例，肥胖19例，伴高血压病25例，糖尿病9例。麝香保心丸+辛伐他汀组(33例)男22例，女11例，年龄53～75岁，平均(63.8±8.2)岁。其中吸烟22例，肥胖20例，伴高血压病28例，糖尿病9例。单纯辛伐他汀组(32例)男21例，女11例，年龄55～76岁，平均(64.2±8.9)岁。其中吸烟20例，肥胖9例，伴高血压病26例，糖尿病10例。3组间性别、年龄、伴发疾病差异无统计学差异(P＞0.05)。入组者均排除伴有全身感染、肿瘤、免疫系统疾病，以及肝、肾功能不全者。患者均接受颈动脉超声、血脂、肝肾功能和心电图等检查，并颈动脉内膜中层厚度(IMT)均≥1.2 mm。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者均常规服用肠溶阿司匹林100 mg，1次/d，晚饭后服用，复方丹参联合组:复方丹参滴丸(成份:丹参、三七、冰片)口服每次10粒，3次/d+辛伐他汀20 mg，每晚1次。麝香保心联合组:麝香保心丸(成份:麝香、苏合香酯、蟾酥、牛黄、人参提取物、冰片、肉桂)每次2粒，口服，3次/d+辛伐他汀(治疗同上)。单纯辛伐他汀(治疗同上)组。所有患者均连续服药6个月。

1.2.2 检测方法 ①颈动脉超声检查所有患者均于服药前及服药后第6个月接受颈动脉超声检查。颈动脉内膜中层厚度测定应用美国产GEvivid 7高分辨率彩色多普勒超声仪，充分暴露检查侧颈部，沿胸锁乳突肌外缘，用10 MHz探头检测颈动脉全程，再分别测定颈动脉分叉处、近心端1.0 cm处和远心端1.0 cm处的颈动脉内中膜厚度，取三处的平均值作为IMT。②颈动脉粥样硬化斑块积分 以改良的Crouse评分法［2］计算，IMT＞1.2 mm定为斑块形成，厚度测量主要在长轴图像上进行，结合短轴图像，分别将同侧颈总动脉、分叉处、颈内动脉及颈外动脉各个孤立的动脉粥样硬化斑块的最大厚度(mm)相加，从而得到该侧颈动脉的斑块积分，每例两侧颈动脉斑块积分之和即为斑块总积分。③同型半胱氨酸测定患者服药前及服药后第6个月进行标本收集，标本采集前一天忌食高动物蛋白饮食，空腹12 h以上，留取静脉血3 ml置EDTA抗凝管中充分混匀，4℃下离心分离血浆，全自动快速分析仪检测。

1.2.3 统计学方法 计量资料采用配对t检验，均数±标准差(±s)表示，数据在SPSS 11.5统计软件包上操作。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颈动脉内膜中层厚度检测结果，见表1。

表1 颈动脉内膜中层厚度(x ± s，mm)

2.2 颈动脉粥样斑块积分结果，见表2。

表2 颈动脉粥样斑块积分(x ± s，mm)

2.3 血浆总同型半胱氨酸测定结果，见表3。

表3 血浆总同型半胱氨酸(tHcy)测定(±s，μmol/L)

表3 血浆总同型半胱氨酸(tHcy)测定(±s，μmol/L)

注:服药后，1与2组比，P＞0.05.1，2组分别与3组比，P1.3＜0.05，P2.3＜0.05

?

3 讨论

在颈动脉粥样硬化斑块的形成和发展中，血脂、血管内皮细胞、炎性细胞等多种因素参与，产生大量细胞因子，发生机制复杂。近年来的研究［3，4］证实炎性反应在动脉粥样硬化尤其是不稳定斑块发生、演变、破裂过程中起着重要的作用。炎性细胞如单核巨噬细胞可以积聚于斑块周围，释放大量的炎性细胞因子，对血管内皮产生损害，引起血管平滑肌的增殖，脂质堆积。

阿司匹林是一种常用的非甾体类抗炎药，通过抑制血小板的环氧化酶，使前列腺G2和H2的合成受阻，从而间接地抑制血小板产生血栓烷A，抑制血小板的聚集和释放反应［5，6］;因此，可减低心脑血管疾病患者血栓形成的危险。本研究发现阿司匹林还有降低血清中C反应蛋白(CRP)的作用，可能与其可抑制血管炎症过程、阻断炎症级联反应，从而减少CRP的合成及释放有关［7］。在我们的研究中，基础常规用药采用肠溶阿司匹林100 mg，1次/d，控制颈动脉粥样硬化斑块的形成过程中的炎性反应。

复方丹参滴丸主要由丹参、三七、冰片组成，该复方有效成分纯度高，分散均匀，溶出速度快，可直接经黏膜快速吸收入血，无肝脏首过效应，大大提高了生物利用度，可通过抑制黏附因子的表达［8］、改善损伤的血管内皮［9］、调节血脂、钙拮抗作用、抗氧化和抗凝血等作用［10］，减轻或消褪动脉粥样硬化斑块。辛伐他汀能够抑制内源性胆固醇的合成、调节血脂、保护血管内膜和抗炎、稳定易损斑块等［11］，因而能延缓或逆转颈动脉粥样硬化斑块。本研究结果显示，复方丹参滴丸联合辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化，其颈动脉内膜中层厚度、颈动脉粥样斑块积分、血浆总同型半胱氨酸测定的结果与治疗前比(P＜0.01)，与单纯用辛伐他汀治疗相比(P＜0.05)，效果比较理想。高同型半胱氨酸可以导致颈动脉狭窄，而高同型半胱氨酸和颈动脉狭窄均是缺血性脑血管病重要的危险因素［12］，目前高同型半胱氨酸导致脑血管病的机制尚不完全清楚，认为可能与氧化应激、内皮细胞受损、平滑肌细胞增殖、促进凝血、促进炎症反应及脂质细胞沉积等有关［13］。

中医学认为颈动脉粥样硬化斑块形成的病位在血脉，为本虚标实之证，本虚以肾虚为主，标实以血瘀痰浊寒凝为主，活血涤痰为其主要治疗大法。麝香保心丸组方配伍设计精巧，以开窍醒神、活血散结力专，具猛烈辛温走窜、开经络通诸窍作用的麝香为主药，配合涤痰开窍的牛黄、通窍散瘀的冰片而能凉开;配合辟秽开窍的苏合香、温通破血的肉桂又能温开;再配合善于开窍辟恶搜邪的蟾酥，更有人参大补元气。近年的研究发现，麝香保心丸还具有减少脂质侵润、抗动脉壁炎症、稳定易损斑块、促进治疗性血管新生等作用。洪永敦等［14］采用麝香保心丸治疗颈动脉粥样硬化斑块形成的患者取得了比较好的临床效果。我们采用麝香保心丸配合辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化，其颈动脉内膜中层厚度、颈动脉粥样斑块积分、血浆总同型半胱氨酸测定的结果与治疗前比(P＜0.01)，与单纯用辛伐他汀治疗结果相比(P＜0.05)，均有统计学差异。

虽然复方丹参滴丸联合辛伐他汀与麝香保心丸配合辛伐他汀治疗颈动脉粥样硬化比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但联合治疗分别与单纯辛伐他汀治疗比较，麝香保心丸配合辛伐他汀效果更好一些，其作用机制可能是麝香保心丸对颈动脉粥样硬化有治疗作用，其机制考虑与抑制炎症反应、改善血流动力学有关。服用辛伐他汀后有数例肌痛、肌酶增高现象发生，提示应注意辛伐他汀的相关副作用。

［1］薛竞宜.血管危险因素对颈动脉粥样硬化斑块影响的研究进展.现代医药卫生，2001，17(1):4-5.

［2］Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosis extentwith B-mode ultrasound.Stroke，1986;17:270-274.

［3］Li JJ，FangCH.Creaetive protein isnotonly an inflammatorymarker but also a direct cause of cardiovascular diseases.Med Hypotheses，2004，62:499.

［4］廖耿，黎朝茂，江先娣，等.脑梗死患者血清C反应蛋白水平与脑梗死复发的关系.临床神经病学杂志，2008，21(1):36.

［5］张颖冬.阿司匹林防治缺血性脑血管病中的阿司匹林抵抗.临床神经病学杂志，2005，18(3):161.

［6］朱佩华，李东辉，姚万青，等.阿司匹林对缺血性脑血管病患者抗血小板聚集作用的临床观察.临床神经病学杂志，2005，18(6):424.

［7］郑金书，王青银，王庆祝，等.辛伐他汀及阿司匹林干预对颈动脉粥样硬化的影响.临床神经病学杂志，2009，22(3):219-221.

［8］陈良，张梅，李长江，等.复方丹参滴丸对颈动脉粥样硬化黏附因子的作用.中国动脉硬化杂志，2007，15(2):101-104.

［9］马晓静，张云华，马红军，等.复方丹参滴丸对球囊损伤血管内膜增生修复的影响.临床心血管病杂志，2006，22(7):437-438.

［10］张雪琨.复方丹参滴丸对动脉粥样硬化治疗作用的超声观察研究.重庆医学，2005，34(11):1755-1756.

［11］张桂茹，于忠锋.他汀类药物与颈动脉粥样硬化斑块.中国卒中杂志，2009，4(1):46-48.

［12］群森，汪凯，张持，等.高同型半胱氨酸血症与颈动脉狭窄关系的临床研究.安徽医学，2009，30(8):883-885.

［13］李丹，宁显忠.高同型半胱氨酸血症与脑梗死相关性研究进展.医学综述，2009，15(7):1003-1005.

［14］洪永敦，吴辉，赵萍，等.麝香保心丸对颈动脉粥样硬化斑块的影响.中国中西医结合杂志，2006，26(9):780-783.