益气开秘方联合生物反馈治疗脾气虚弱型便秘的临床观察

姚一博 李 峰

(上海中医药大学附属龙华医院肛肠科，200032)

便秘是一种人群发病率较高，并严重影响人群生活质量的常见病症。北京、天津和西安地区对60岁以上老年人的调查表明，慢性便秘达7.3% ～20.39%［1］。便秘的发生与多种因素相关，单一的治疗方法经常不能取得好的效果，多种手段和方法相结合为便秘的诊断和治疗提供了更多的可能。中医药辨证治疗有独特的优势，被广泛的接受和认可。同时生物反馈治疗作为非药物疗法，因其有无创、可反复等优点，成为治疗功能性便秘的一线治疗方法。中药口服配合生物反馈治疗能够更有效的提高功能性便秘的治疗效果，我科对2009年6月至2011年5月功能性便秘患者进行中药口服配合生物反馈训练，获得良好效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2009年6月至2011年5月经诊断为功能性便秘患者60例均为肛肠科门诊患者，本组60例患者，男性27例，女性33例，平均(40.28±11.40)岁。2组性别、年龄、病程、积分比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断标准:符合罗马Ⅲ功能性便秘的诊断标准［2］，1)必须包括以下2项或2项以上:a.至少25%的排便感到费力;b.至少25%的排便为干球状便或硬便;c.至少25%的排便有不尽感;d.至少25%的排便有肛门直肠梗阻感或阻塞感;e.至少25%的排便需要手法帮助(如用手指帮助排便、盆底支持);f.排便次数＜3次/周。2)在不使用泻药时很少出现稀便。3)没有足够的证据诊断IBS;诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

中医诊断标准。脾气虚弱证:主症为1)大便干结如栗，2)虽有便意而临厕无力努挣，挣则汗出气短，3)舌淡。次症为1)面色苍白，2)神疲气怯，3)肢倦懒言，4)脉弱。证候确定:主症3项或主症2项加次症2项。

2 治疗方法

2.1 2组治疗前均采用中药益气开秘方口服，1天两次，4周1个疗程，治疗前给予肛门直肠测压检测，治疗组在口服中药益气开秘方的同时，给予生物反馈配合治疗3个疗程。对照组口服益气开秘方，配合提肛锻炼。

2.2 肛门直肠测压的具体操作方法和主要指标 检查前排空尿液和粪便。向患者详细说明检查全过程。将测压导管放入肛管内6cm处，嘱咐患者做排大便的动作，持续5～10s;休息5s，让患者用力收缩肛门持续5～10s;将测压导管拉出到2cm位置，嘱咐患者休息30～60s;重复上述检查;在2cm位置用注射器快速充气10mL，停顿1～2s快速放气，观察压力曲线是否呈现双相波，观察压力差;球囊充气50mL，同时嘱咐患者用力做排大便的动作，持续5～10s;休息30～60s匀速缓慢的用注射器充气球囊，同时获取患者的初感觉、初急迫和强烈急迫。

2.3 生物反馈技术的具体操作方法 患者仰卧于治疗床上，上半身与下半身成120°角，用生物刺激反馈仪，将测试电极纳入肛门，首先进行Glazer评估(放松测试60s，快速收缩5次/放松10s，收缩10s/放松10s，持续收缩60s，后基线60s)。根据评估结果:1)放松时阴道超过2uv，肛门超过4uv，首先进行盆底肌多媒体放松训练，进行盆底神经肌肉电刺激、肌电触发电刺激，模板式kegel训练;2)如果盆底肌快速收缩阴道低于37.5，肛门低于70uv，但无静息值升高，首先进行盆底神经肌肉电刺激、肌电触发电刺激，模板式kegel训练。每天1次，每次20min，10天1个疗程，共3个疗程。在治疗前后分别观察患者中医症状的改变，并再次进行肛管直肠测压。

2.4 疗效标准 参考1993年中华人民共和国卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》便秘疗效判定标准:1)临床痊愈:大便正常，或恢复至病前水平，其他症状全部消失。2)显效:便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常;或大便稍干而排便间隔时间在36h以内，其他症状大部分消失，临床症状积分下降≥2/3。3)有效:排便间隔时间缩短1天，或便质干结改善，其他症状均有好转，临床症状积分下降≥1/3。4)无效:便秘及其他症状均无改善，临床症状积分无变化。

2.5 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。治疗有效率和传输试验阳性消失率的比较采用χ2检验，临床症状积分和生活质量积分采用t检验或方差分析。

3 治疗结果

3.1 治疗前后和组间主症积分变化见 2组治疗前后主症积分均有统计学意义(P＜0.01)，治疗组治疗后排便时间、腹胀与对照组治疗后积分比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

3.2 2组治疗前后肛门直肠测压变化比较 治疗组治疗后肛管静息压、最大收缩压、直肠初始阈值、直肠最大阈值与治疗前相比均有统计学意义(P＜0.01)，对照组治疗后肛管静息压、最大收缩压与治疗前相比有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后肛管静息压、最大收缩压、直肠初始阈值与治疗后比较，有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 治疗前后和组间主症积分变化

表2 2组治疗前后肛门直肠测压变化比较

3.3 2组疗效观察 治疗组30例，总有效26例，占86.66%，对照组30例，总有效率15例，占50%，见表3。

表3 2组临床疗效的比较

4 讨论

根据罗马Ⅲ功能性便秘分为慢传输型便秘(STC)及出口梗阻型便秘(OOC)和混合型便秘［2］。临床上功能型便秘的表现却非常具有多样性，往往明确诊断的STC或OOC，通过有针对性的治疗，疗效却不佳。部分患者无论是STC或OOC症状往往不够典型，曾有过长期的药物依赖病史，伴随疾病及症状较多，影响对便秘的诊断和治疗。中医的辨病辨证在便秘的治疗中有其独特优势。通过患者症状、体征及肛门直肠压力检测，配合中医辨病辨证，明确诊断，采用中医药配合现代治疗方法在临床取得较好效果。

生物反馈训练是在行为疗法基础上发展起来的一种新的心理治疗技术。是以KEGEL训练为基础，目的是指导患者自主锻炼盆底肌肉的正确性，改变可测量的生理参数，强化盆底肌肉收缩锻炼，达到盆底肌肉最佳锻炼效果［3］。

本次研究发现脾虚气弱型患者不能单纯诊断为慢传输型便秘(STC)，在肠动力减弱的同时，伴有排便时盆底肌肉不协调收缩及心理因素的干扰。治疗前对治疗患者进行年龄、性别基线的测评，脾虚气弱型患者平均发病年龄为(40.28±11.40)岁，脾气虚损，脾虚型便秘多发生于老年患者;同时女性患者比例较高，不排除更年期，激素水平变化影响;符合流行病学调查我国慢性便秘的发病率为6.07%，女性是男性的4.59倍［4］。女性患者容易接受心理暗示的影响，在次要症状中的影响，很难排除。

便秘病位虽在大肠，但与脏腑经络、气血津液、精神情志皆有密切关系，受脾统摄，为脾气所主。脾气充，则大便调;脾气虚，则传导失司，或气化不足，变化艰难而致便秘。脾虚气弱型便秘整个病理过程以气滞和/或脾虚为本，热结为标。气机不畅，壅于大肠，而致大便秘结不通;或为气虚传送无力，而致排出不畅。气虚与气滞常夹杂为患，互为因果使本病缠绵难愈。气化不利、气机郁滞、气津不足是本病的病机根本。

脾气虚弱肠道推动运化不利，肠蠕动减慢，水谷运化，传输较慢，饮食物残渣在肠道内停留时间过长，造成水分的过度吸收，而出现大便干结如栗，质地过于干硬;同时脾胃消化功能障碍造成饮食精微物质的升清和胃的降浊功能失调，肠道的推动能力减弱。脾胃为先天之本，脾胃功能的障碍造成全身气血障碍，出现面色苍白、神疲气怯、肢倦懒言、脉弱等症状，同时出现全身肌力的减弱;伴随出现轻重不一的腹部肌力及盆底肌群的协调障碍。

应用益气开秘方治疗脾虚气弱型，以生黄芪、白术等为君药，以枳壳、杏仁等理气开秘以开上窍、通下窍，促进大肠传导能力，少佐以生地黄等以助濡养肠道;补益中气，调畅气机;气得补养，以复其刚大之性，则冲突排荡，开秘行滞。通过补气，升清降浊，蒸化津液，而达补阴目的;滋阴而生津，津气互化，相互滋生濡养，则能有效改善肠道动力障碍，恢复胃肠传导功能。

治疗前后给予肛门直肠压力检测，虽然该技术不能直观地反映胃肠道的器质性病变，但是能对胃肠道功能性疾病进行客观的描述，是鉴别便秘病因功能性或器质性、慢性便秘分型的方法之一，能够帮助了解、量化和评估肛管、直肠自制排便的功能，为排便异常等肛管、直肠疾病的研究提供病理生理学依据，感觉阈值的改变也在便秘的发生发展中占有重要影响［5］，为判断肛门与腹肌矛盾收缩提供客观依据，指导临床治疗。

中药配合生物反馈治疗能够有效改善患者肠道动力，中医症状明显改善，排气及腹胀的感觉，均有所缓解。运用生物反馈治疗方法，主动训练盆底肌肉作收缩运动，强化盆底肌肉，提升盆底肌的支撑力，改善盆底脱垂及松弛的现象。它通过置于直肠内或腹部电极来显示盆底的肌电活动。将该处生理信号放大，并转变为可感观的信号(声、光、图形等)反馈给患者，使其根据这些信号训练，逐渐形成条件反射，学会自主控制盆底肌肉收缩活动。敏感性降低的患者增加刺激的治疗，主要通过微电流产生的刺激波，来间接改变中枢神经系统，调节盆底神经系统的协调性。本次研究中治疗组口服中药的同时配合3个疗程的生物反馈治疗，肛门内括约肌静息压、肛门外括约肌压力、最大缩榨压项指标均有部分回升(P＜0.05)。排便时盆底肌矛盾性收缩得到纠正;部分患者直肠感觉功能改善、直肠推进性蠕动与肛门松弛的协调性，建立了正确的排便行为。直肠的初始阈值治疗前后2组比较无统计学意义(P＞0.05)，直肠最大阈值治疗组治疗前后有统计学意义(P＜0.05)。说明生物反馈能够改善直肠感觉功能，该项目治疗组前后、治疗组与对照组均有统计学意义(P＜0.05)，提示患者提肛锻炼缺乏有效的神经反馈的回路训练机制，自发而缺乏规律及量化的治疗，疗效不佳;而治疗组生物反馈配合电刺激治疗能够有效改善直肠下段的敏感性，机制可能在于对受损神经的修复。部分结肠传输障碍无明显出口梗阻症状的患者，通过生物反馈的治疗，便秘的情况也有相应的改善，提示生物反馈能够改善患者直肠肛管的敏感性的同时对排便有辅助作用;但是也不能排除其安慰剂及心理暗示的作用。在林征等对44例曾接受生物反馈训练的FC患者进行随访，对患者进行症状评分、了解心理状况及生活应激事件后，发现生物反馈的远期疗效与患者的动机和信心密切相关［6－7］。

多模式综合治疗功能性便秘是非常有价值的一项研究，便秘是不可以用一元论解释的疾病，在治疗时药物配合生物反馈治疗，是从调节肠道动力的角度进行的治疗，配合生物反馈加强盆底肌群的协调训练，在临床中能取得较好效果。

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