门诊处方点评及抗菌药物合理应用分析

沈少林

国家卫生部2010年2月印发了《医院处方点评管理规范(试行)》，对如何有效组织开展处方点评、发现不合理处方，如何干预及应用点评结果，以促进药物合理应用，提高临床药物治疗水平的持续提高，作出了具体规定。我院及时组织医务人员学习相关文件，制定了处本院的处方点评制度和实施办法，常规开展处方点评工作。从2010年4月份开始，我们将门、急诊抗菌药物的合理使用作为处方点评及干预的重点，进行专项点评，以持续改进医院抗菌药物的合理使用。现将处方点评情况总结如下。

1 资料与方法

1.1 资料 从2010年4月份开始，每月随机抽查4 d(每周一天)，每天200张处方，到2011年3月份共9600张处方。样本覆盖了门诊各科室，因而具有一定的代表性。

1.2 评价方法

1.2.1 成立处方点评领导小组和工作小组 成立处方点评领导小组，组长由主管医疗的业务副院长担任，组员由医院医务科、门诊部、药剂科、院感科和临床科室专家参加，纪检部门负责对此项工作的监督检查。

建立处方点评工作小组，医院成立由临床药师、临床医师等人员组成的处方点评工作小组，明确每人的工作职责。医务科主任和药剂科主任为正副组长，临床药师具有丰富的临床用药经验及合理用药知识，并具备中级以上药学专业技术职务任职资格;临床医师为内科、外科、妇科、儿科和感染科医师，具备高级医学专业技术职务任职资格，并具有丰富的临床经验。

1.2.2 制订抗菌药物处方评价标准 医务科和药剂科一起依据《临床诊疗指南》(中华医学会编著)、《药物治疗学》、《抗菌药物临床应用指导原则》［卫医发(2004)285号］、《处方管理办法》等制订了抗菌药物临床应用的相关规定，并据此进行处方点评，还明确规定了抗菌药物的使用时限.急诊静脉为1 d，口服为3 d;门诊静脉为3 d，口服为7 d;如临床遇到特殊情况需要超过规定的使用时限，必须有权威指南的支持证据，经临床药师和临床医师探讨决定。

1.2.3 处方点评内容 统计门、急诊应用抗菌药物的处方比率，选择所有抗菌药物处方，对处方的患者情况、适应证、禁忌证、用药种类、用法用量、联合用药等逐一进行检查，记录不规范、不适宜和超常处方，重点点评无适应证选择抗菌药物、用法用量不适宜、联合用药不适宜、超权限用药等情况。

1.3 干预对策与措施 ①点评通报:一是在每月初的中层干部例会上，分管药事管理工作的院长对不合理处方进行通报;二是由药剂科汇总不合理处方的各类问题，定期召集当事医师以及其相关科室的主任，有针对性地进行抗菌药物知识讲座，促进临床医师与临床药师之间的沟通，提高抗菌药物使用的合理使用率，减轻患者的经济负担，共建和谐用药氛围。三是通过继续教育、讲课等方式对抗菌药物的合理应用进行宣教，通过每季一期的院内药讯对点评分析和不合理应用情况进行通报。②谈话警示:纪检联合医务科、药剂科，逐一通知不合理处方涉及的科室，并由科室转达医师本人到纪检部门谈话，并请他们再次查看各自的处方，如同意医务科、药剂科的点评意见。即在表格上签字认可;如对点评意见存在疑义，当面和医务科、药剂科专家探讨之后，仍然坚持认为自己用药无误者，可写出申诉材料，但要注意沟通技巧和语言艺术，尽量让当事医师从心理上接受并从思想上改正。③处罚整改:纪检部门综合专家组意见，向财务科及当事医师下发处罚金额的通知书并由双方确认签字，即从当事医师当月的奖金中扣除，同时将此情况通报医师所在科室，责成所在科室主任督促当事医师改进，并警示其他医师遵守抗菌药物使用规范，避免药物的不合理应用。

2 结果

表1 抗菌药物使用基本情况

表2 不合理处方情况

3 讨论

3.1 抗菌药物使用基本情况 由表1看到，我院门急诊抗菌药物使用率从2010年第二季度的46%下降到2011年第一季度的38.3%，其中注射剂使用率从70.8%下降到64.0%，尽管在处方点评与干预下呈下降的趋势，但仍比较高，明显高于卫生部规定的抗菌药物使用率应低于20%的要求，其中注射剂的比重也很大，与发达国家的指标相比更存在一定的距离(发达国家抗菌药物使用率为10%左右，注射剂使用率为0)。

3.2 不合理处方情况 由表2看到，在不合理使用使用抗菌菌药物处方中不适宜处方所占比例较大，且改进的难度较大，主要与临床医师的抗菌药物使用的知识掌握不够及利益趋动有关，但在不断的干预下都得到持续改进。具体情况如下:

3.2.1 不规范处方 ①临床医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方。如给药途径选择不当，临床医师在为患者开具处方时，应做到能口服的不肌内注射，能肌内注射的不静脉输注。而我院门诊注射用抗菌药物使用百分率较高，达70.8%～64.0%，且几乎都是静脉输液。②联合用药原则掌握不严，比例也很高，达67.3% ～57.4%，其中三联占了近50%，应视为滥用抗菌药物。③给药频次不规范，应根据药代学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类(除头孢曲松外)和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者属于时间依赖型，应一日多次给药，而不用加大用药剂量。而我院临床使用氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛等进行静脉滴注时大多1次/d给药，根本无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长。青霉素放置时间过长易分解，推荐用法是将一日用药总量分3～4次给药，加在0.09%氯化钠注射液中快速滴注，不能大剂量一次给药［1］。喹诺酮类抗生素属于剂量依赖型，应1次/d给予足够剂量，而处方中有小剂量2次/d的现象。④急诊处方有初级职称者开具限制性使用抗菌药物的现象，且使用天数超过一天。

3.2.2 不适宜处方 ①无适应证用药，病毒感染如普通感冒、麻疹等都是病毒导致的疾病。使用抗菌药物肯定不合理，如上感选用头孢克肟片、头孢他美酯片、阿奇霉素、克林霉素针:门诊处方中大部分上呼吸道感染是由病毒引起的，盲目大剂量的使用抗菌药，容易引起菌群失调，促使药物产生耐药性，增加合并症。在《抗菌药物使用原则》中明确指出感冒不宜常规预防性应用抗茵药物。②用药适应证不适宜，如一般软组织挫伤或皮外伤常规使用氨曲南;前者主要可能由葡萄球菌或链球菌等阳性球菌感染，使用只对阴性杆菌起作用的氨曲南，显然选择欠合理。例如诊断胃炎，处方埃索美拉唑镁肠溶片+胶体果胶铋胶囊+头孢克肟胶囊。抗幽门螺旋杆菌的抗菌药物可选择阿莫西林、呋喃唑酮、甲硝唑。慢性支气管炎急性发作，经常由非感染因素引起，也可由病毒(如流感病毒)或细菌感染引起，至少半数慢性支气管炎患者长期携带流感嗜血杆菌、肺炎链球菌或卡他莫拉菌。这些微生物可导致病情急性加重，这时抗生素治疗有益。医师开具了头孢噻肟钠、奥硝唑、头孢克洛三种抗生素进行联合使用，头孢噻肟钠、头孢克洛属于头孢菌素的第三代、第二代药物，显然是重复使用抗生素，而且档次过高;奥硝唑作为厌氧菌抗生素用于慢性支气管炎急性发作，使用不合理。③用法用量不适宜，对于一般轻中度感染患者，有头孢克洛缓释片处方的用法3次/d，按照处方说明书，应该2次/d为宜。克林霉素注射剂处方.写明1次/d，1次1.2 g。此处方为用法用量不合理处方。应该2～3次/d，每次0.3～0.6 g。单次剂量过高.可能引起严重的不良反应，比如呼吸抑制，引起休克，甚至死亡。④不合理联合用药处方。口腔疾患同时开具使用克林霉素和甲硝唑:泌尿系统感染同时开具使用左氧氟沙星和头孢克肟;丹毒同时开具使用青霉素和阿奇霉素等等，这类门急诊轻中度感染患者，两药合用，皆属于不合理联用。无正当理由为同一患者开具2种以上药理作用相同的药物①青霉素加阿莫西林:因竞争靶位而产生拮抗，诱导耐药菌株的产生，同时存在交叉耐药性。

3.2.3 超常处方 ①无适应证用药。抗生素的使用与诊断不符使用抗生素指征不明确，如诊断为皮炎，蜂蜇伤等使用头孢类抗菌药物;如诊断痤疮，开具了克林霉素棕榈酸酯分散片2盒+克拉霉素缓释片1盒。临床诊断:上呼吸道感染，开具注射用头孢噻肟钠，病毒唑注射液。急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的概称，常见病原体为病毒，少数是细菌。大约有70% ～80% 由病毒引起，症状在5～7 d内消失。医师开具了抗病毒药物，使用合理，但同时又开具了抗菌药物一一头孢噻肟钠。头孢噻肟钠属于第三代头孢菌素类，使用抗生素无适应证，而且档次过高，很不合理。②无正当理由开具高价药。表现为选用药物起点过高，选择加酶抑制剂抗生素和头孢四代抗生素。例如:诊断为咽炎，选用头孢哌酮钠舒巴坦钠;临床诊断:趾甲沟炎选用注射用头孢哌酮钠，头孢克洛缓释胶囊。甲沟炎是甲沟部发生的感染，致病菌常为金黄色葡萄球菌，作为首选抗生素应该使用青霉素。处方中开具了头孢哌酮钠和头孢克洛联合使用，它们都是头孢菌素的第三代和第二代药物，抗菌谱相似，属重复使用抗生素，并且抗生素的档次过高，使用不合理。

4 处方点评的体会

4.1 领导必须重视。我院自从2010年4月开始实施处方点评制度，开始点评处方时，曾有一些临床医师私下有抱怨，医务科、药剂科等部门的负责人有些思想负担，但医院领导公开在大会上反复宣讲，表明医院领导的态度和决心，使抗菌药物处方点评工作得以顺利开展，所以说，领导的高度重视和大力支持为抗菌药物处方点评工作的顺利开展提供了强有力的保障。现在处方点评工作已深人人心，得到了绝大多数医师的拥护和支持。点评制度实施后成效显著，抗菌药物的使用率明显下降，有效控制了大处方，降低了患者的医药费用，不合格处方率呈下降趋势，通过对处方的抽查和点评工作，规范了我院门急诊处方的书写。

4.2 制订标准和制度，做到督查工作有章可循。处方点评领导小组和工作小组各负其责，齐抓共管，在不同的管理环节分别进行督导和检查，同时定期讨论有争议的用药问题，及时回复临床医师，做到点评工作公开、公正、公平、权威。实践证明，抗菌药物合理使用必须多环节管理，只有这样，才能建立管理抗菌药物合理使用的长效机制。

4.3 努力做到及时处方点评，随着HIS的普及和升级，我们充分应用现代化工具，安装了合理用药软件，并嵌入HIS。当医师利用HIS开具处方时，对处方自动实时审核，通过软件对违反标准和规则的处方提出预警，由医师选择继续执行还是修改，可以拦截一部分不合理处方，包括禁忌证、相互作用等，减少不合理处方，从而建立了实时动态监测、干预、制约机制。同时，每月都及时将点评结果进行通报、兑现奖罚，药剂科汇总不合理处方的各类问题，由医务科定期召集当事医师以及其相关科室的主任，有针对性地进行抗菌药物知识讲座，促进临床医师与临床药师之间的沟通，督导临床医师不断改进［2］。通过强有力的点评和教育，促使临床医师从开始被动接受抗菌药物知识培训，到现在主动索取药品说明书研读，遇到疑难问题，主动和临床药师商讨用药方案。全院上下形成了合理使用抗菌药物的良好氛围，从而达到持续改进的目的。

4.4 加强药师的培训。药师做好处方点评工作，必须不断学习和提高。药师在处方点评中，才发现自己欠缺很多的临床知识，需要努力加强这方面的学习，比如药师既要掌握门急诊什么疾病通常由什么细菌引起，经验性可以使用哪些抗菌药物治疗，还要掌握本地区和本院某致病菌的耐药趋势，这就要求我们药师精通细菌学、药物学、临床治疗学等方面的知识［3］。通过不断的业务学习，提高药师自身业务水平，增强药师审核和点评处方的能力，才能为患者安全用药保驾护航。

4.5 《处方点评规范》的出台，在很大程度上解决了点评工作中经常遇到的问题和困难，如统一了点评模式，细化了处方规范性的规定和药品使用的评价标准等，对处方点评工作无疑是具有积极促进作用的，但仍存在一定的问题需要在应用中摸索和完善，如未按抗菌药物管理规定开具处方太过笼统，是否首选国家基本药物难以界定，处方的适宜性和超常处方难以判定等等。为了更好地贯彻《处方点评规范》，不仅需要药师的努力，还需要医师和护师的积极参与，通过各种手段让医务人员提高主观能动意识，了解合理处方的重要性，建立医、药、护之间良性互补、合作的用药干预制约机制，最终达到保障患者用药安全的目的［4］。

处方点评，尤其抗菌药物处方的点评工作，是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分，是提高药物治疗水平的重要手段。是保障患者用药安全、有效、经济的关键。我院门急诊抗菌药物处方点评工作已开展1年多，虽说取得了初步成效。但任重道远，需要相关管理部门坚持不懈，齐心协力，把这项工作深入开展下去，不断提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，真正达到处方点评的目的。

［1］陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学．人民卫生出版社，2007:49．

［2］刘皈阳，魏宇宁，董圣惠，等.我院门诊处方评价方法及其结果分析．中国药房，2008，19(16):1262-1264．

［3］陈世才，刘宪军，丁全.药师在抗菌药物处方点评中的作用．首都医药，2009，16(4):48．

［4］彭晓燕，张信平，潘洁，姚冰.《医院处方点评管理规范(试行)》的特点及执行中存在难点的思考．实用药物与临床，13(6):471-473．