青年和老年乳腺癌改良根治术患者术后并发症对比

陈国栋 陈成玲 张国锋 徐景伟 (吉林大学第二医院普通外科，吉林 长春 130041)

青年和老年乳腺癌改良根治术患者术后并发症对比

陈国栋 陈成玲 张国锋 徐景伟 (吉林大学第二医院普通外科，吉林 长春 130041)

乳腺癌;并发症;乳腺癌改良根治术

现阶段在我国乳腺癌治疗包括手术治疗、辅助化学治疗、内分泌治疗、放射治疗及生物治疗，其中手术治疗为主要治疗手段之一且以改良根治术为主。乳腺癌改良根治术范围相对较广，创伤大，而老年患者心肺及各器官功能减退，对手术及麻醉耐受相对较差〔1〕，术后极易出现各种并发症，由于老年生理功能减退，且多合并基础疾病，手术风险较大。本文通过对行乳腺癌改良根治术的老年和青年女性患者并发症进行回顾性分析，来探讨其围术期护理及术后并发症防治。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年7月至2011年12月我院术前或术中均经病理证实确诊为单侧浸润性乳腺癌女性患者100例，分为老年组65例，年龄60～82(平均66.55)岁，中位数65岁。病理类型：浸润性导管癌57例(浸润性导管癌Ⅰ级11例，Ⅱ级37例，Ⅲ级9例)，导管内乳头状癌1例，浸润性小叶癌3例，髓样癌1例，黏液腺癌1例，胶样癌1例，大汗腺癌1例。术前有心脏病8例(冠心病2例，心律失常6例);高血压12例，慢性支气管炎6例;肝功能不全5例，糖尿病9例。有2种以上并存病8例(13.2%)。年轻组35例，年龄24～35(平均31)岁，中位数32岁。浸润性导管癌33例(浸润性导管癌Ⅰ级1例，Ⅱ级30例，Ⅲ级2例)，髓样癌1例，胶样癌1例。术前有系统性红斑狼疮1例(1.54%)，心脏病1例。2组术前并存病有显著差异。

1.2 术前准备 行术前检查，包括监测血压，查心电图、胸部X片、双乳双腋下彩超、双乳钼靶片、肝胆胰脾彩超，提检血常规、血型、肝肾功等，合并基础疾病者积极对症治疗。查无手术禁忌后，经术前穿刺或术中行快速病理证实为浸润性乳腺癌患者，患者和(或)家属知情同意或要求，均行乳癌改良根治术。

1.3 手术及术后一般护理 根据肿块位置选择不同方向的切口，沿皮下浅筋膜层电刀游离皮瓣，内达胸骨旁，上达锁骨下，

下至肋弓上缘，外至背阔肌前缘，在胸大肌表面连同胸大肌筋膜、乳腺腺体及脂肪一并切除，清扫淋巴结，保护胸长、胸背神经及腋血管。术中常规在胸壁外侧放置1枚全封闭式赛艾斯负压引流管，并用纱布均匀加压皮瓣和腋窝，皮瓣紧密贴附于胸壁和腋窝，完全排出积液积气，后给予多头胸带加压包扎，使皮瓣下潜在腔隙始终保持负压状态。麻醉清醒后给予多功能心电监测、持续中流量吸氧，定时观察并记录引流液颜色和数量;术后第1天，患者若无恶心呕吐症状即可正常饮食;伴有咳嗽咳痰者，给予祛痰药;鼓励其适当离床活动。术后3 d行第一次切口换药，观察皮瓣颜色及皮下有无积液。若3 d后皮下无积液，引流管通畅，每日引流量＜10 ml，且为清亮血浆样液体即可拔除引流管。20 d后如无皮下积液、皮瓣坏死征象，则去除加压包扎。

1.4 并发症评定标准 术后第3天打开加压包扎敷料，检查伤口，按下列标准判断。①皮瓣坏死。全层皮肤坏死，皮瓣颜色发黑，血运功能丧失，针刺皮瓣无血液流出。②皮瓣下积液。局部触及波动感，在彩超下可见低回声液性暗区，局部穿刺抽出积液即可确诊。③积液分级。少量积液：小于10 ml，中等量：10～50 ml;大量：大于50 ml。④切口感染。患者有明显疼痛，切口红肿，红肿处皮温局部升高，可有脓性渗出，收集脓汁培养可明确。⑤深静脉血栓。多为单侧肢体水肿，表浅静脉曲张，部分患者抬高患肢水肿可缓解，血管彩超可明确诊断。⑥患肢远端麻木疼痛。患肢上臂内侧及前臂远端出现麻木，伴有针刺感，呈放射性疼痛及不适感。

1.5 统计学分析 使用SPSS15.0统计学软件进行χ?检验。

2 结果

老年组术后皮下积液发生率有显著差异(P＜0.05)，见表1。

表1 两组并发症发生比较(n)

3 讨论

老龄本身不是乳腺癌手术禁忌证，但由于老年患者常合并其他疾病〔2〕、术前准备不充分及术后并发症多，且乳腺癌改良根治术的手术范围相对较广，创伤大，从而增加了手术风险和死亡率，因此围术期护理及术后并发症防治至关重要。本资料显示，老年乳腺癌术后最主要并发症是皮下积液和肢体远端麻木疼痛;可能与样本量较小有关，本组资料无皮瓣坏死病例。

完善术前相关检查，尤其是老年患者，必须全面评估手术风险，排除手术禁忌。空腹血糖异常者多次监测血糖及查糖化血红蛋白，诊断为糖尿病患者或既往合并糖尿病患者，术前应用胰岛素将血糖控制在8 mmol/L以下;合并高血压患者或入院后多次监测血压高于正常可诊断为高血压患者，应首先给予降压治疗，血压应控制在一定水平，舒张压应尽量控制在13 kPa以下，术晨继续服用降压药;心电图明显异常者，给予24 h动态心电监测，必要时查心脏彩超，给予对症治疗，术前行Goldman指数评分;合并肺部感染给予抗感染治疗，心肺功能不全者应适当延迟手术，待心肺功能改善后行手术治疗，肝肾功能异常及存在电解质紊乱及酸碱平衡失调者，均给予对症治疗恢复正常。患者术前难免有恐惧紧张心理及不良情绪〔3〕，医务工作者还要协助患者做好心理准备〔4〕。其次术中血压下降超过基础值30%以上及心律失常者应停止手术，对症治疗。拔管前，应保持呼吸稳定;由于手术床较窄，未完全清醒患者，除麻醉师外床旁应留有医务人员防止患者躁动时发生坠床;拔管后要保持呼吸道通畅，由于全麻后刚苏醒的患者胸部加压包扎后胸廓扩张受限，且老年患者全身麻醉苏醒延迟〔5〕，会导致严重缺氧，必须严密监测血氧，待患者完全清醒且靠自主呼吸血氧维持在正常水平后，即可出手术室。术后给予补液、多功能心电监测、持续吸氧等治疗，密切观察并记录引流管量、色、性状，每日更换引流盒，保持引流管四周的清洁、干燥，因手术创面范围较大，致使皮下渗血及渗液难以避免。创面引流管妥善固定并保持持续负压吸引状态，间断挤压引流管，保持通畅;保持切口敷料干燥，观察引流液的色、量，若引流液浑浊并有絮状物漂浮，提示有创面感染，应立即采取相应措施。在患者放置引流管期间应格外注意患者坐起、翻身及下床活动时是否会造成引流管扭曲、挤压、脱出，如有发生应及时补救，记录观察引流液量和性状，一般患者术后24～48 h引流量偏多，为60～150 ml，色深红，术后2 d引流量渐少，呈淡红色或淡黄色，待24 h引流量小于10 ml即可拔管。如果发现患者术后24 h内，引流液量多且颜色鲜红，则不排除有活动性出血的可能，一旦检测到此种状况应及时报告医师。术后胸壁及腋窝创面采用1～2枚多侧孔胶管持续负压引流和胸带加压包扎，以引流渗血、渗液，使皮瓣紧贴胸壁，便于创面血浆渗透营养皮瓣〔6〕，从而使新生毛细血管进入皮瓣建立新的血液循环，使皮瓣逐渐生长、存活。胸带包扎时间视皮瓣愈合情况而定，对于老年及皮瓣张力较大的患者而言，胸带包扎不宜过紧，即使皮瓣能与胸壁牢固固定，又不影响皮瓣新陈代谢为宜;同时观察患侧上肢皮肤颜色、温度、脉搏，并与对侧比较，注意有无呼吸困难、上肢麻木感，以便及时调整胸带松紧度。尽早鼓励患者离床活动，防止深静脉血栓形成。术后早期给予祛痰药雾化吸入，防治肺部感染;若伴有咳黄痰及发热症状，应给予抗炎治疗。患者术后早期多有恶心呕吐症状，可给予对症治疗，嘱患者平卧时头偏向一侧，以免呕吐时引起误吸。术后切口换药在整个术后护理中占极其重要的地位。每次切口换药应观察切口愈合情况，手术切口是否有异常渗出，皮瓣颜色温度是否正常，皮下是否有积液。若手术切口出现红肿热痛的症状，或有脓汁流出，应尽早行脓汁细菌培养及药敏试验，同时经验性应用抗生素控制感染，待药敏结果回报后应用敏感抗生素，直至切口感染症状完全缓解。皮下触及悬浮感，多有积液存在，若积液量小于10 ml，可用细针在彩超定位下将积液引出后局部加压包扎;若积液量大于10 ml，需放置引流管支撑或接负压计量后加压包扎;切不可将局部积液向周边挤压，以免将愈合皮瓣剥离;发现积液应早期处理，以免长时间胸壁与皮瓣分离，形成纤维板难以愈合，甚至再次手术。由于术中病人淋巴结的清扫，致使病人术后淋巴回流障碍;再加上病人术后营养较差，血浆白蛋白较低，易导致病人肢体肿胀〔7〕。对于术后患者出现患肢水肿者，给予患肢由远端至近端挤压按摩，适当抬高患肢，促使淋巴回流，多数水肿逐渐消退。同时，给予加强营养，提高胶体渗透压。对于患肢上臂内侧及前臂远端出现麻木、针刺感，或呈放射性疼痛及不适感的患者，给予应用营养神经药物，效果显著。术后宜早期开始患肢功能锻炼，术后l～3 d主要锻炼手指、腕部功能，可做伸指、握拳等锻炼。拔除皮瓣下负压吸引管后，主要以肩关节锻炼为主，由于接近腋下切口处瘢痕组织尚未形成，故早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能，这是乳腺癌根治术后上肢功能锻炼的重要环节。术后3～5 d，开始进行屈肘运动;术后15 d练习手掌摸对侧肩部及同侧耳部的动作;此时可锻炼抬高患侧上肢。将患侧肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。初时可用健侧手掌托扶患侧肘部。逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平;术后20 d，练习将患侧手掌置于颈后，使患侧上肢逐渐抬高至患者开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位，进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止;为了扩大肩关节活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。此外患者需要起立时，动作需缓慢，以免因体位性低血压导致摔伤。

1 刘英祥，吕腾佳，梁永彤.老年手术患者305例临床分析〔J〕.新医学，1997;28(增)：81.

2 张 铁，尹子毅，王丕琳，等.老年女性乳腺癌73例外科治疗〔J〕.中国医刊，2008;43(10)：761-3.

3 刘五妮，赵 艳，田 丽，等.乳腺癌患者围术期的心理干预〔J〕.西南军医，2011;13(3)：439-40.

4 冉春芳.人性化护理在乳腺癌患者心理护理中的应用〔J〕.中国现代药物应用，2008;2(21)：126.

5 于 晖，左明章，张维娜，等.老年患者全麻后苏醒延迟原因及处理〔J〕. 中国医刊，2007;42(6)：431-2.

6 何冬雷，王浩然，范平明.乳腺癌改良根治术皮瓣处理效果分析〔J〕.中国普通外科杂志，2005;14(9)：667-9.

7 徐根强，冀会学，吕 峰.乳腺癌术后患侧上肢淋巴水肿原因及防治探讨〔J〕. 现代肿瘤医学，2006;14(7)：825-6.

R47

A

1005-9202(2012)17-3762-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.17.069

徐景伟(1967-)，男，副主任医师，硕士，硕士生导师，主要从事乳腺疾病研究。

陈国栋(1987-)，男，在读硕士，主要从事乳腺肿瘤研究。

〔2011-11-09收稿 2012-03-17修回〕

(编辑 张 慧)