综合疗法治疗脊髓损伤后中枢性疼痛的疗效观察

李翔

中枢神经系统的病变或者功能失调所引起的疼痛，称为中枢性疼痛。脊髓损伤后的中枢性疼痛一般在脊髓损伤后数周或数月内出现，分为两类:一类为自发持续痛或自发间断痛表现为麻木感、烧灼感、刀割痛、针刺痛或电击样痛。另一类为非伤害性刺激或伤害性刺激诱发的疼痛［1］。一些患者因疼痛明显且持续时间长，严重影响患者康复训练及生存质量。2007～2011年我科采用综合治疗方案治疗28例脊髓损伤后中枢性疼痛患者，取得较好疗效，现报道如下:

1 临床资料

1.1 一般资料 在我科住院治疗的外伤性脊髓损伤后中枢性疼痛住院患者28例，均已明确诊断。其中男16例，女12例;年龄22～68岁，平均46岁;病程最短2月，最长8月，平均4个月;颈髓损伤10例，胸腰髓损伤18例;不全性损伤21例，完全性损伤7例。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物 盐酸氟西汀口服，每次20 mg，1次/d。加巴喷丁胶囊口服，按使用说明递增到适当用量，一般每日至少1200 mg，不超过允许最大用量。

1.2.2 针刺 取病变节段及上下各2节段的督脉、双侧夹脊穴，采用疏密波，强度以患者出现针下麻胀感为度，每次20 min。每日治疗1次，10次为1个疗程。另外不全性损伤患者配合埋针治疗，选取疼痛最常发生部位的相应穴位2～3个，采用颗粒型皮内针法。在疼痛发生时由患者或家属按压埋针体处2～3 min。进针热天时一般留置1～2 d;冷天时可留置3～4 d，取出后在邻近穴位继续埋针。

1.2.3 心理治疗 对患者进行健康教育，使患者充分明白病情，改善紧张情绪;同时在疼痛发作时采取放松疗法、疼痛想象转移或注意力转移等方法来自我控制疼痛。

1.3 疗效评价 疼痛评定采用McGill疼痛问卷评定疼痛［2］。包含有疼痛分级指数(Pain Rating Index，PRI)总分(PRI-T)、疼痛感觉项总分(PRI-sensory，PRI-S)，疼痛情感项总分(PRI-affective，PRI-A)，选词数(number of word chose，NWC);视觉模拟评分(visual analogous scale，VAS);现有疼痛强度(present pain intensity，PPI)评定评分。治疗前及治疗后1月进行评定。

2 结果

28例患者治疗后的各疼痛评分均较治疗前显著降低，差异有统计学意义(P＜0.01)，结果见表1。

表1 治疗前后疼痛评定结果的比较 (单位:分)±s)

表1 治疗前后疼痛评定结果的比较 (单位:分)±s)

注:与治疗前比较 P＜0.01

PRI-T PRI-S PRI-A NWC VAS PPI治疗前 18.98±6.23 13.78±4.47 7.02±1.55 7.86±1.97 6时间5.20±9.75 3.02±0.68治疗后 7.27±2.81* 5.13±2.01* 3.78±1.13* 4.13±1.25* 33.10±8.27* 1.60±0.64*

3 讨论

脊髓损伤后中枢性疼痛的发病机理尚未明确。可能与以下因素有关［3］:①不同的感觉通路之间失平衡:脊柱内侧丘系和前外侧系统之间感觉信息传递的不平衡在脊髓损伤后中枢性疼痛的发生及发展中起重要作用，即脊髓背侧柱功能的部分保留与丘脑束功能的缺失可诱发疼痛。②抑制和兴奋性递质或受体失衡:如脊髓损伤后突触的敏化使乙酰胆碱所诱发的谷氨酸的释放增加，谷氨酸等兴奋性氨基酸及其受体的改变造成急性或慢性兴奋性氨基酸环路的改变，进而使脊髓背角神经元高度兴奋而导致中枢的敏感性增高。③其他因子或递质表达失衡:一些细胞因子及递质如血管活性肠肽、神经营养因子及神经肽Y在脊髓损伤后的过度表达，与中枢性疼痛发生有关。④中枢性疼痛的模式发生机制:脊髓损伤后导致传入神经阻滞，因而缺乏远端传入信息，使脑干下行抑制系统的抑制作用减弱或丧失以及外周传入的非伤害性刺激触发躯体主要感觉上行投射通路上的神经元池产生长时间的高频放电，从而产生疼痛。其病理生理学改变除分布在脊髓内、还包括脊髓以上水平的轴索和大脑皮质等。

目前对脊髓损伤后中枢性疼痛治疗临床长期服用的药物有抗抑郁药、抗癫痫药等。抗抑郁药盐酸氟西汀控制突触前膜对5-羟色胺的再摄取，提高神经突触间隙5-羟色胺的浓度，延长抑制性神经递质的作用，降低中枢兴奋性。5-羟色胺水平的升高还可以迅速促进阿片酶的作用，提高患者的疼痛阈值，达到缓解疼痛的效果［4］，同时还可解除抑郁状态。扰癫痫药加巴喷丁能有效作用在脊髓和大脑水平，通过中枢神经系统钙通道的拮抗作用，减少兴奋性神经递质的释放，达到止痛效果［5］。因副作用较少、疗效好，已替代卡马西平用于中枢性疼痛治疗。

电针不仅能促进脊髓损伤修复，还有明显缓解疼痛作用。镇痛效应主要是通过改变脊髓、海马和大脑等区域内的一些相关递质和受体的表达而发挥作用，如N-甲基-D-天门冬氨酸受体等［6］。埋针可以使脊髓节段有关神经产生长时间刺激感，加强了中枢神经内痛觉调节系统与痛觉冲动相互作用，对痛觉信号加以抑制［7］，从而可以加强镇痛效果及时间，弥补了电针刺激时间短、疗效难巩固，疼痛易复发等缺点［8］。临床上观察到疼痛发作或加剧时按压埋针，可减轻疼痛强度，缩短疼痛持续时间。

患者脊髓损伤，加上慢性疼痛，易造成消极的情绪反应。因此配合健康教育有利于提高患者信心，疼痛想象转移、注意力转移等方法，有助于积极应对长期疼痛不良刺激，加强对治疗的依从性。

因此联合应用上述药物、中医、物理及心理治疗综合治疗方法能有效改善脊髓损伤后中枢性疼痛，提高患者生活质量。

［1］刘志芳，戴红.脊髓损伤后慢性中枢性疼痛的生物学机制．中国康复医学杂志，2002，17(6):375-377．

［2］关骅.临床康复学．北京:华夏出版社，2005:430-432．

［3］谢永刚，张小洺，姚尚龙.脊髓损伤后中枢性疼痛的实验模型和机制研究进展．国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(6):357-360．

［4］关晨霞，郭钢花，熊华眷，等.盐酸氟西汀配合心理支持治疗脊髓损伤后慢性中枢性疼痛的效果．中国康复医学杂志，2009，24(2):175-176．

［5］董桂芝，荆鲁华，邹凌燕.加巴喷丁对带状疱疹后神经痛患者疼痛和生活质量的影响．中国实用医药，2008，3(15):8-9．

［6］谢永刚，张小洺，姚尚龙.外周电刺激对脊髓损伤后慢性中枢性疼痛的抑制作用．中华物理医学与康复杂志，2006，28(9):577-580．

［7］杨素清，邹存清.至阳穴埋针法治疗带状疱疹疼痛的临床观察．中医药学报，2004，32(3):32-33．

［8］姚洁涤，邰浩清，姚洁辉，等.针刺配合埋针治疗中风后偏瘫肩痛的临床疗效观察．中国实用医药，2008，3(4):67-68．