急性散发性戊型病毒性肝炎的临床特点

宋立莎 辛桂杰 祝红珍 杨伟民 迟秀梅 牛俊奇 (吉林大学第一医院，吉林 长春 130021)

戊型肝炎(戊肝)为戊型肝炎病毒(HEV)引起的急性自限性病毒性肝炎，其发病率在我国多数地区成人急性病毒性肝炎中已占首位。本文对近6年来我院诊治的戊型肝炎患者的临床特征、实验室检查及转归进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集吉林大学第一医院2005年1月至2011年10月住院明确诊断为戊型肝炎临床资料完整的患者188例，其中男158例，女30例，年龄15～82岁，中位年龄50岁;均符合2009年中国医师协会感染科医师分会公布的《戊型病毒性肝炎诊疗规范》的诊断标准〔1〕。

1.2 治疗方法 包括休息，清淡饮食，使用甘草酸制剂、还原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸等，病情较重者给予血浆、白蛋白等支持治疗，重型肝炎联合人工肝血浆置换疗法。

1.3 观察指标 观察发病日期、临床症状及体征、临床转归。肝功能检测采用德灵Rx1MaxMH全自动生化分析仪及配套试剂;乙型肝炎病毒(HBV)抗原抗体、丙型肝炎病毒抗体、丁型肝炎病毒抗体采用美国雅培i2000sr全自动免疫发光分析仪及相关试剂盒检测。自身抗体采用欧蒙(抗明)医学实验诊断有限公司自身抗体谱IgG检测试剂盒检测;甲型和戊型肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒抗体采用瑞士帝肯公司TECAN150-8全自动酶联免疫工作站检测，甲型肝炎、戊型肝炎IgM抗体试剂盒为北京万泰生物药业股份有限公司生产，巨细胞病毒、EB病毒抗体为上海科华生物技术有限公司生产。

1.4 统计学方法 定量指标以中位数和四分位间距(Quantile25～Quantile75)进行统计描述，采用秩合检验进行组间差异比较;定性指标采用频数、率、构成比进行统计描述;运用χ2检验进行组间差异比较。采用SAS8.2软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 流行病学特征 188例戊肝患者中非老年组：年龄＜60岁137例;老年组：年龄≥60岁51例。均为四季散发病例，其中春季41例，夏季58例，秋季36例，冬季53例，无家庭聚集的现象。

2.2 临床分型及临床表现 临床类型为急性黄疸型152例，占80.85%;急性无黄疸型24例，占12.77%;重型肝炎12例，占6.38%。非老年组中急性黄疸型111例，占81.02%;急性无黄疸型21例，占15.33%;重型肝炎5例，占3.65%，无死亡病例。老年组中急性黄疸型41例，占80.39%;急性无黄疸型3例，占5.88%;老年组重型肝炎7例(13.73%)，死亡3例。老年组黄疸型肝炎和重症肝炎发生率明显高于非老年组(P＜0.05)。老年组乏力、黄疸、腹水的发生率较非老年组明显增高，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。非老年组中有明确酒精性肝炎及酒精性肝硬化多见，占11.68%。

2.3 实验室检查 老年组T-BIL、D-BIL、AST水平与非老年组比较无统计学差异，ALT、ALB、CHE及凝血酶原活动度(PTA)与非老年组比较有统计学差异。见表2。

2.4 感染模式 单纯HEV感染165例，占87.77%;乙戊重叠感染(HBsAg阳性)19例，占10.11%;丙戊重叠感染4例，占2.12%。其中 HBsAg阴性，但抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc其中一项、两项或三项阳性的患者63例，占33.51%。

老年组单纯HEV感染44例，占86.27%;乙、戊重叠感染(HBsAg阳性)6例，占 11.77%;丙、戊重叠感染 1例，占1.96%。其中 HBsAg阴性，但抗-HBs、抗-HBe、抗-HBc其中一项、两项或三项阳性的患者25例，占49.02%。重型肝炎7例(13.73%)，1例既往健康，其中 6例为既往感染过 HBV(抗-HBs+抗-HBc阳性)，死亡3例;详细追问病史均无乙肝疫苗接种史。

表1 两组临床表现比较(n)

表2 两组肝功能及凝血酶原活动度比较〔中位数(Quantile25-1 Quantile75)〕

3 讨论

随着我国经济的快速发展、卫生条件的明显改善，既往如细菌性痢疾等肠道传染病发病率明显下降，但戊型肝炎的发病呈现增长趋势。我国为戊型肝炎的高流行区，现临床病例均为散发病例。中国疾病预防控制中心公布2010年全国戊型肝炎发病数为23 682例、死亡24例，与2009年相比增长16.22%、44.44%。

本研究发现长春地区188例患者均为散发病例，无集体发病现象，未见有10岁以下病例，可能与卫生条件改善有关。中年人发病人数多，占主要地位，并且合并有酒精性肝损伤的患者比例较高，应引起关注。老年患者发病率仍较高，以急性黄疸型肝炎为主且淤胆明显，白蛋白明显下降，凝血酶原活动度明显下降，临床恢复时间长，临床常被误诊为梗阻性黄疸，在行影像学检查时，应常规进行戊型肝炎的检查〔8〕。

在我国，多见于慢性乙型肝炎患者重叠感染HEV，重叠感染后，可使原来肝脏病变加重，肝衰竭的发生率及病死率均明显增高〔9〕。以往认为HBV标志物抗-HBs为保护性抗体，其出现标志乙型肝炎痊愈。但近年研究发现抗-HBs且伴随有其他抗体阳性时，可能存在HBV复制的隐匿性肝炎，利用免疫组化技术发现表面抗体阳性HBV感染者血清、肝组织及外周血单核细胞中，存在低水平HBV DNA，平均为102拷贝，长期随访表面抗体阳性患者，肝穿活组织检查证实可出现病情波动，甚至出现严重肝损害。相关的动物实验已经验证抗-HBs阳性且伴随有其他抗体阳性时，可能存在HBV复制的隐匿性肝炎〔10〕。老年组出现上述情况，考虑原因可能为：①中国为乙型肝炎高发区，有大量的隐匿性感染存在，老年人既往常年暴露相关机会多且未接种HBV疫苗人数较多;②与老年人细胞免疫及体液免疫能力下降有关。其具体原因及机制尚待进一步研究。本研究提示针对抗-HBs伴随有其他抗体的患者，且既往无HBV疫苗接种史，均应行HBV DNA检测。

由于本研究为回顾性研究，当时上述抗-HBs+抗-HBc阳性的患者均未进行HBV DNA的检查。不能确定患者是否有HBV的复制，导致戊肝病情加重。因而今后针对病情较重的戊型肝炎患者，如果抗-HBs且伴随有其他抗体阳性时，临床医生应引起足够重视，应进一步进行HBV DNA的检查。

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9 张宗华，范红梅.慢性乙型肝炎重叠戊型肝炎病毒感染的临床研究〔J〕. 中华全科医学，2008;6(9)：906-7.

10 Mulrooner-Cousins PM，Michalak TI.Persistent occult hepatitis B virus infection：experimental findings and clinical implications〔J〕.World J Gastroenterol，2007;13(43)：5682-6.