血栓性血小板减少性紫癜4例并文献复习

刘仁同 付 蓉 (天津医科大学总医院血液肿瘤科，天津 300052)

目前，血清超大血管性血友病因子多聚体(UL-VWF)、VWF裂解酶、ADAMTS-13抗体已成为研究血栓性血小板减少性紫癜(TTP)发病机制以及临床分型的焦点〔1〕。而临床上，能否及时诊断并迅速应用以血浆置换(PE)为主的综合治疗是决定病人预后的关键。本文对我院2010年4月至2011年8月收治的4例获得性TTP患者的临床资料予以报告，并与有关文献中108例获得性TTP患者的临床资料进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组4例TTP患者，3例急性发病，1例较缓慢发病(病例3)。其中女3例，男1例，年龄34～78岁。2例属特发性，另2例继发于类风湿关节炎和胆结石。

1.2 分组 对有关文献中108例获得性TTP患者进行分组。第1组为Zhong等〔2〕报道中37例获得性TTP病人的资料，其中美籍非洲人16例，白种人20例，其他1例;特发性TTP 20例，继发性TTP17例，相关基础疾病及状态：血液干细胞移植8例，妊娠1例，产后1例，药物2例，肿瘤2例，系统性红斑狼疮(SLE)1例，其他2例;首次急性发病26例，反复发作11例。第2组为Veyrader等〔3〕报道中获得性TTP 63例，其中特发性TTP 22例，继发性41例，相关疾病和状态：肿瘤12例，自身免疫性疾病10例，感染7例，肺动脉高压2例，妊娠4例，骨髓移植2例，药物4例。第3组选自云雁等〔4〕报道中获得性TTP 8例，其中妊娠相关1例，特发性7例。

1.3 实验室观察指标 参照英国《血栓性微血管性溶血性贫血诊断治疗指南》中诊断TTP的指标〔5〕：(1)全血细胞计数和红细胞形态学观察;(2)网织红细胞计数;(3)凝固血块中纤维蛋白和D-二聚体检查(取血中反应指标);(4)血尿素氮及血肌酐水平;(5)肝功能检查;(6)乳酸脱氢酶水平;(7)尿常规;(8)直接抗人球蛋白实验(Coombs实验)。本报告的病例同时进行了红细胞、白细胞表面抗原CD55、CD59等检查。

1.4 治疗方法 所有患者均以PE为基础，部分病人首先采用了新鲜冰冻血浆(FFP)输注。所有患者均联合应用糖皮质激素，部分病人合用环磷酰胺。2例进入重症监护病房救治，临床均缓解，并继续追踪观察。复习的文献中，尚有采用长春新碱、利妥昔单抗、脾切除等治疗方法。

2 结果

本组患者发病症状、相关实验室检查及其出现的时间见表1，FFP、PE施治的时间及相关实验室指标恢复的时间见表2，本组病例与复习文献第1、2、3组记录见表3。其中本组病例3，院外反复发作一过性言语障碍、意识模糊12 d，每次5～10 min，每天可发作数次;颅脑CT示多发性脑梗死;颈动脉彩超显示有斑块形成，并致狭窄及血流紊乱加速;曾一度诊断为短暂性脑缺血发作(TIA)。

表1 发病过程、临床表现及实验室检查

表2 治疗、缓解进程的实验室检查

表3 四组病例部分临床资料

3 讨论

特发性TTP发病时可诱发微血管内皮损伤，这一始动因素的原因不明;即使是继发性TTP，由于其发病率较低，而且与TTP五联症相关的疾病较TTP更常见，所以临床上易致误诊、漏诊。TTP病人发热多为低热、中热，虽有高热病例，但寒战高热罕见。有报道指出，寒战并高热者可排除TTP〔6〕。TTP病人微血管，首先是微动脉处透明血栓形成，其内皮损伤、UL-VWF黏附并球形分子的展开和ADAMTS-13对其酶解作用均与血流状态有关，需要一定高切应力的血流动力学状态，这与DIC不同，DIC常继发于感染所致的低血压休克状态，而TTP发病时需要体循环具有较高的压力和一定的流量。所以，血压、循环状态可能也是TTP初发时的条件。

TTP发生的主要因素是血浆ADAMTS-13活性相对或绝对不足，遗传性TTP病人血中ADAMTS-13活性常＜5%，甚至为零。特发性TTP病人发作期ADAMTS-13酶活性也伴有不同程度的降低，部分病人＜5%，并多伴有血浆ADAMTS-13抗体的存在;PE后ADAMTS-13酶活性能否提高至50%左右，其酶抗体的效价能否降低，均影响PE治疗的效果和病人的预后。但ADAMTS-13酶活性的降低也可见于其他疾病，甚至健康人。所以有学者提出，ADAMTS-13活性降低是TTP发病的先决条件，但不是充分条件〔7〕，还有其他影响因素;而临床上常用的实验室检查虽然特异性不高，但它们的组合可反映血小板血栓(TTP不激活凝血瀑布，血凝指标基本正常〔8，9〕)形成的范围及速度，而溶血指标可反映器官缺血、缺氧的程度，当排除相应疾病后，临床上能及时指导TTP的诊断和治疗。有学者指出，有与TTP相关表现的病人第1个24～48 h在其周围血片中发现裂红细胞即可启动关于 TTP的诊断程序〔5〕。美国血库协会血浆置换治疗委员会建议(1992)：当恢复期血小板计数＞150×109/L维持2～3 d即可暂停PE治疗。复习文献第1组37个病例，其血小板恢复至以上标准约需14 d(4～35 d)，而本组报告病例血小板恢复正常或接近正常约需13.2 d，尤其在发病初期血小板变化快，本组例1几个小时内血小板由15×109/L降至6×109/L。

对于特发性TTP，病人血浆中ADAMTS-13酶活性的水平以及血中该酶抑性抗体的存在和效价，都是影响PE疗效的因素〔2〕;对于继发性TTP，除以上因素外，还有基础疾病的病理生理改变;另有其他看似无关的疾病在治疗中也会影响药物的使用和治疗效果。所以，临床上仍需开展更全面的检查。

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