70岁以上冠心病患者冠状动脉搭桥术116例临床分析

王世杰 李 斌 谢延坤 (新乡市中心医院胸心外科，河南 新乡 453000)

据美国胸外科医师协会(STS)统计表明，在接受冠状动脉搭桥术(CABG)的病例构成中，高龄所占构成比逐年上升〔1〕。年龄是常规CABG的独立危险因素之一，70岁以上高龄被认为CABG高危因素〔2〕。本文拟探讨高龄因素对冠脉外科治疗安全性的影响及高龄患者冠脉外科围术期管理。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2003年1月至2010年12月我院心外科行CABG患者562例，其中70岁以上116例，为高龄组，占同期CABG患者的20.6%;再在同期接受CABG的＜70岁的病例中随机抽取120例作为对照组，两组患者性别、不稳定型心绞痛、有无陈旧心梗、心功能、左室射血分数(LVEF)差异不显著(P＞0.05)，见表1。

1.2 研究方法 观察患者术前一般情况、不停跳CABG(OPCABG)、移植血管种类、远端冠脉血管吻合口数及围术期并发症发生率、死亡率。

2 结果

2.1 两组术前临床资料比较 两组三支冠状动脉病变比例差异显著(P＜0.05)，既往合并糖尿病和脑梗死比例差异显著(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者术中情况 高龄患者组远心端吻合口数和完全血管再建较对照组明显减低 (P＜0.05)。见表2。

表1 两组患者术前资料比较(s)

表1 两组患者术前资料比较(s)

与对照组比较：1)P＜0.05，表2同

脑血管病高龄组 116 72.8±2.61) 78 65.2±8.8 31 2.2±1.2 52.1±11.8 72(62.1)1) 75(64.7)67(57.8)1) 3(2.6)5(4.3)1)组别 n 年龄(岁)男 体重(kg)陈旧性心梗(n)心功能分级(NYHA)LVEF(%)三支血管病变〔n(%)〕术前并发症〔n(%)〕高血压 糖尿病 肾功能不全对照组 120 60.1±4.3 84 64.9±9.2 33 2.0±1.4 54.6±10.6 48(40.0)72(60.0)42(35.0)3(2.5)2(1.7)

表2 两组患者术中情况(s)

表2 两组患者术中情况(s)

组别 n 移植血管数(个)远端吻合口数目(个)单侧乳内动脉数〔n(%)〕 手术时间(min)完全血管再建〔n(%)〕 OPCABG(n)高龄组 116 2.7±1.2 2.1±0.91) 92(79.3)236±38 73(62.9)1)108对照组 120 2.8±1.4 2.9±0.7 102(85.0)223±35 103(85.8)116

2.3 两组患者术后情况的比较 高龄组住院时间明显高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。高龄组和对照患者组围术期死亡率、脑血管病发生率、肾衰透析比例有显著差异 (P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者术后情况比较(s)

表3 两组患者术后情况比较(s)

与对照组比较：1)P ＜0.05，2)P ＜0.01

)〕观察组116 16.8±2.6 44.7±32.6 34.6±8.12) 23(19.8)1(0.9)2(0.9)1) 18(15.5)3(2.6)1) 6(5.2)1)组别 n 术后气管插管时间(h)ICU滞留时间(h)住院时间(d)正性肌力药物〔n(%)〕围术期心梗〔n(%)〕急性肾衰竭〔n(%)〕房颤〔n(%)〕院内死亡〔n(%)〕脑血管病〔n(%对照组120 15.4±2.1 39.1±28.7 26.8±6.4 20(16.7)1(0.8)0(0)15(12.5)1(0.9)2(1.7)

3 讨论

研究表明〔3〕，高龄患者机体储备能力下降(体重指数低、体表面积小、器官功能低下)和术前合并全身性疾病(糖尿病、肾功能不全、呼吸功能不全、脑血管病)较多可能是主要原因。Hirose等〔4〕报道，高龄患者在常规CABG后需要比非高龄患者长的恢复时间。这可能和高龄患者术后有更多并发症有关;高龄患者常规CABG后并发症主要有：围术期心梗，脏器衰竭，心律紊乱及肺部感染等。Zecek等〔3〕比较了151例≥70岁和1 324例＜70岁的常规CABG病例，发现高龄患者术后并发症发生率要明显高于后者(56.3%vs 34.6%，P＜0.05)。在术后死亡率方面，文献报道高龄常规CABG病例要高于非高龄病例〔5〕。本研究结果与有些文献〔3〕中报道高龄病例术前并发症多于非高龄病例不完全吻合，这可能是本文在病史采集中与病人沟通不够和对某些疾病诊断标准的差异造成的。OPCABG可以减少输血量，降低围术期死亡率，减少房颤及脑梗死发生率，是缩短住院时间的一个有效方法〔6〕。本研究中高龄患者组围术期死亡的2例患者采用OPCABG，所以仅采用OPCABG是不够的，术中注意维持血流动力学稳定，尽可能缩短手术时间，进行准确而轻柔的手术，术后严密监护，对于高龄冠心病患者是十分必要的。对于使用动脉移植血管，Baskett等〔7〕根据英国27个医疗机构71 470例患者的统计研究认为，使用乳内动脉移植血管和大隐静脉移植血管组合行CABG可以降低围术期死亡率。Kurlansky等〔8〕提出，对于70岁以上高龄患者，只采用静脉移植血管的CABG会增加围术期及远期死亡率，动脉血管桥5年通畅率可达90%以上，因此对重要病变血管宜采用动脉血管桥，其他部位病变血管采用静脉血管桥是较好的手术方法，特别是左冠状动脉病变采用乳内动脉移植血管，右冠状动脉病变血管采用大隐静脉移植血管〔9〕。对于70岁以上高龄冠心病患者是否采用双侧乳内动脉移植血管有较大分歧。Mohammadi等〔10〕对12 23l例患者研究后认为，采用双侧乳内动脉移植血管可以提高远期生存率，但随着增龄其远期生存率下降，特别是70岁以上高龄患者表现得更加明显。还有高龄冠心病患者一般都有慢性肺部疾病，使用双侧乳内动脉会增加胸骨感染及手术切口哆开的危险。所以，对于70岁以上高龄冠心病患者使用双侧乳内动脉要谨慎。CABG基本原则是完全性血运再建，但是对于高龄冠心病患者避免过大的手术创伤。对于高龄患者没必要过分追求完全性血运再建，应以患者手术安全作为前提。70岁以上高龄冠心病患者的重要脏器一般存在功能下降或储备不足，如果处理不当，围术期有相对较高的并发症发生率和病死率，因此高龄患者的术后处理要特别慎重：①维持循环稳定：高龄患者血管硬化，当血容量不足时，较难通过外周血管收缩来维持周围脏器灌注，术后应保持一定前负荷，但容量过多高龄患者同样不能耐受，因此应正确判断容量负荷。高龄患者血管弹性差，对血管活性药物不敏感，因此一定要从小剂量开始，逐渐加量，直到合适剂量。撤除血管活性药物应逐渐减量。②术后呼吸道管理：高龄患者一般都有慢性肺部疾病，氧合差，因此呼吸机不应过早撤除，一定要待患者循环稳定、血气分析正常后再撤除。拔管后给予雾化吸入、加强拍背，鼓励协助患者咳嗽排痰。③定时监测血糖：高龄患者合并糖尿病多，术后应激反应，血糖会更高，因此，术后应随时监测血糖，及时处理。常规输液泵静脉输注胰岛素，根据监测血糖，调整剂量。④主动脉内气囊泵(IABP)使用：高龄患者术后发生低心排综合征时，不要过多使用正性力药物，在强心药使用效果不佳情况下，早期使用IABP有助于病人恢复。⑤肾功能维护：维护正常肾功能可有效降低手术死亡率。肾衰竭是术后严重并发症之一，文献报道CABG后并发肾衰竭发生率4%，肾衰竭病死率与高住院病死率独立相关〔11〕。高龄患者术前大多合并高血压、糖尿病，肾功能较年轻患者差，术中维持良好的灌注压显得更为重要，并术后避免使用肾毒性药物。对术后出现尿量减少，血尿素氮及血肌酐迅速升高的患者，应尽早行透析治疗。⑥脑卒中预防：脑卒中是老年CABG患者术后并发症和死亡主要原因之一，对有高血压患者应使血压控制在(110～145)/(80～90)mmHg为宜。高龄患者术前常规颈动脉多普勒超声检查，必要时行颈动脉造影，了解颈动脉有无狭窄、斑块，明确诊断给予相应处理以降低CABG术后脑卒中发生。对曾经有脑卒中患者术中应注意维持血压稳定并适当提高灌注压。术后加强患者意识、神志、心理及精神状态的监护，维持血流动力学稳定，鼓励患者早期四肢锻炼，预防脑部并发症发生。⑦抗凝治疗：术后6 h后，心包、纵隔引流量不多，可静脉注射肝素0.5 mg/kg，6 h 1次。2 d后改为阿司匹林100 mg/d抗凝。⑧高龄患者术后尽早下床进行康复训练。综上，老年冠心病患者要尽量考虑采用OPCABG方式及动、静脉移植血管相组合等低侵袭性手术方法，术前全面详尽检查，控制心绞痛发作;术中严密监测生命体征、维持血流动力学稳定，及早发现并处理并发症，术后早期下床进行康复训练，对于高龄患者行CABG具有重要意义。

1 www.sts.org/section stsodatabase/.Accessed July 1，1999.

2 Nussmeier NA.A review of risk factors for adverse neurologic outcome after cardiac surgery〔J〕.J Extra Corpor Technol，2002;34(1)：4-10.

3 Zacek P，Dominik J.Coronary artery bypass grafting in the elderly：pros and cons after three-year follow-up〔J〕.Croat Med J，2002;43(6)：633-826.

4 Hirose H，Amano A，Yoshida S，et al.Coronary artery bypass grafting in the elderly〔J〕.Chest，2000;117(5)：1262-70.

5 Ricci M，Karamanoukian HL，Dancona G，et al.On-pump and off-pump coronary artery bypass grafting in the elderly：predictors of adverse outcome〔J〕.J Card Surg，2001;16(6)：458-666.

6 曹永彤，刘 鹏，叶志东，等.糖尿病对非体外循环冠状动脉搭桥术的影响〔J〕.中国心血管病研究，2010;8(12)：408-11.

7 Baskett R，Coferty F，Powell，et al.Total arterial revascularization is safe，multicenter ten-year analysis of 71 470 coronary procedures〔J〕.Ann Thorac Surg，2006;81：1243-8.

8 Kurlansky P，Williams D，Troad E，et al.Arterial grafting results in reduced operative mortality and enhanced long-term quality of life in Octogenarians〔J〕.Arm Thorac Surg，2003;76：418-27.

9 Esaki J，Koshiji T，Okamoto M，et al.Gastroepiploic artery grafting does not improve the late outcome in patients with bilateral internal thoracic artery grafting〔J〕.Ann Thorac Surg，2007;83：1024-9.

10 Mohammadi S，Dagenais F，Doyle D，et al.Age cut-off for the loss of benefit from bilateral internal thoracic artery graftings〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;33：977-82.

11 Loef BG，Epema AH，Smilde TD，et al.Immediate postoperative renal function deterioration in cardiac surgical patients predicts in-hospital mortality and long-term survival〔J〕.J Am Soc Nephrol，2005;16(1)：195-200.