老年动脉粥样硬化不稳定斑块患者多种生化指标的变化及意义

刘公理 吴赛珠 王 琦 阮云军 周忠江 (南方医科大学南方医院心内科，广东 广州 5055)

传统上，习惯把动脉管腔的狭窄程度作为预测急性心脑血管事件发生的重要指标;然而临床观察却发现，动脉狭窄的程度与急性冠脉综合征及急性缺血性脑卒中的发生并不成平行的关系。越来越多的研究表明，急性心脑血管事件的发生不仅取决于动脉管腔的狭窄程度，更重要的因素是动脉粥样硬化不稳定斑块(易损斑块)的形成及发展。目前国内外针对老年动脉硬化不稳定斑块(易损斑块)患者的系统研究不多，本研究通过观察这些患者多种无创生化指标的水平，评估其在老年动脉粥样硬化病变特别是不稳定斑块病变患者中的临床意义，以期为老年动脉粥样硬化人群不稳定斑块的早期诊断及合理治疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年4月至2011年8月南方医院体检中心、惠侨科及心血管内科收治的住院患者，选取经颈动脉CT检查确诊的动脉粥样硬化斑块105例，男62例，女43例;年龄60～79〔平均(67.9±4.6)〕岁，根据CT结果分为稳定斑块组(n=55)、不稳定斑块组(n=50)。所有研究对象排除以下情况：急慢性感染和免疫反应性疾病;恶性肿瘤;1个月内有手术或创伤史;严重贫血、出凝血性疾病患者;严重肝肾功能不全;心功能Ⅲ～Ⅳ级患者;进行过或正在进行类固醇治疗者;急性冠脉综合征及急性脑缺血性疾病患者。两组患者年龄、性别、饮酒、高血压、糖尿病及血脂水平等均无显著性差异(P＞0.05)，吸烟在两组间有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 详细记录研究对象的一般情况，如入院时收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、年龄、性别、吸烟史、确诊的高血压病史、糖尿病史。

1.2.2 颈动脉粥样硬化斑块CT评定 所有研究对象均行64层螺旋CT检查颈动脉，并对斑块评价。稳定斑块：钙化斑块(CT值≥120 HU)表面光滑的纤维斑块(CT值50～119 HU)且以钙化为主(钙化面积≥80%);易损斑块：软斑块(≤50 HU)，表面皮肤粗糙的实验室纤维斑块(CT值50～119 HU)且钙化面积＜80%。

表1 两组颈动脉粥样硬化斑块组的一般资料对比(s)

表1 两组颈动脉粥样硬化斑块组的一般资料对比(s)

与稳定斑块组比较：1)P＜0.05

指标 稳定斑块组(n=55)不稳定斑块组(n=50)t(χ2)值 P值

1.2.3 实验室检查 入院后24 h内清晨空腹静脉血3～4 ml，抗凝，离心，取上清液－40℃冻存。sCD40L采用ELISA测定(广州齐云生物技术有限公司);MDA由比色法测定(南京建成生物科技研究所);CRP电化学发光免疫测定;FIB全自动血凝仪测定;HCY及血脂全自动生化分析检测仪测定。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件包。计量资料用s表示，组间差异用t检验;计数资料采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归。

2 结果

2.1 颈动脉粥样硬化稳定斑块组与不稳定斑块组生化指标的比较 不稳定斑块组的CRP、MDA、sCD40L、FIB及HCY水平显著高于稳定斑块组(P＜0.05)。见表2。

表2 稳定斑块组与不稳定斑块组的血浆生化指标MDA、sCD40L、CRP、FIB及HCY水平的比较(s)

表2 稳定斑块组与不稳定斑块组的血浆生化指标MDA、sCD40L、CRP、FIB及HCY水平的比较(s)

与稳定斑块组比较：1)P＜0.05，2)P＜0.01

检测指标 稳定斑块组(n=55)不稳定斑块组(n=50)MDA(ng/ml)4.76±0.90 5.46±1.032)CRP(mg/L)3.71±1.56 5.87±1.142)FIB(g/L)3.47±1.43 4.00±1.221)sCD40L(ng/ml)5.10±0.60 6.50±0.942)HCY(μmol/L)19.14±3.78 21.06±4.341)

2.2 动脉粥样硬化不稳定斑块的多因素分析 以是否患有动脉硬化不稳定斑块病变为因变量，对多种生化指标及吸烟进行Logistic回归分析。结果表明sCD40、CRP、吸烟是显著影响动脉粥样硬化不稳定斑块病变的因素(P＜0.05)。见表3。

表3 Logistic回归分析结果

3 讨论

在动脉粥样硬化斑块形成的各个不同发展过程中均可见生化指标的升高，尤其在急性斑块破裂的患者中〔1〕。通过诱导细胞黏附分子和单核细胞趋化因子的产生，参与动脉粥样硬化斑块的形成，并上调基质金属蛋白酶的表达，导致斑块的不稳定〔2〕。有研究显示，CRP＞3 mg/L的冠心病患者预后不良，它不但是不稳定型心绞痛患者近期危险性的预测指标，同时也是这些患者数月或数年后发生心血管事件的长期危险性指标〔3〕。Sivja等〔4〕研究表明，CRP的免疫反应性与动脉粥样的发展过程显著相关，尤其在不稳定斑块，动脉粥样硬化的免疫反应活性随着斑块的钙化稳定而停止。而高HCY血症可通过CD40-CD40L作为免疫炎症调节途径，通过诱导粥样硬化斑块内巨噬细胞和血管平滑肌细胞表达基质金属蛋白酶(MMP)，导致斑块破裂〔5〕。FIB水平升高，使巨噬细胞黏附到内皮表面从而移植到内膜，可导致动脉粥样硬化斑块不稳定〔6〕。部分学者认为在急性冠脉综合征患者血浆MDA-LDL水平增高，提示其可能反映斑块不稳定〔7〕。在动脉粥样硬化斑块病变的老年患者中，这些指标具有一定的代表性，而且相对于IVUS等检查具有无创性、价廉、操作简单、便于随访动态观察病情疗效和预后评估等优点，但这些指标在老年动脉粥样硬化斑块患者中的具体意义尚不十分明确。

本研究结果表明血浆高水平的CRP、MDA、sCD40L、FIB及HCY参与了动脉粥样硬化不稳定斑块的发生及发展，但多因素Logistic回归分析表明血浆CRP、sCD40L的改变可能更能预测动脉硬化不稳定斑块病变。另外，吸烟也是老年动脉硬化不稳定斑块病变的独立影响因素。CRP作为一种非特异性的生化标志物，在预测不稳定斑块方面有其局限性。CD40-CD40L系统是免疫反应及炎症反应的枢纽，其相互作用作为一个重要的分子机制连接了炎症和血栓的形成，CD40L可以sCD40L形式存在，有研究表明，高水平的血浆sCD40是识别急性冠状动脉综合征患者高死亡风险及复发性心肌梗死发生的独立预测指标〔5〕。冠脉“罪犯”病变处结构性易损斑块是ACS发作的基础，而CD40L参与的炎症反应导致斑块功能性不稳定和不同临床表现〔8〕。同时，Li等〔9〕实验研究提示 sCD40L 的检测可望为老年动脉粥样硬化不稳定斑块病变的预测、诊断、治疗及预后带来更积极的临床意义。但本研究样本量相对较少，血浆sCD40L的变化水平对不稳定斑块(易损斑块)的预测作用仍需从更大样本量中去进行充分评价和验证。

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4 Norja S，Nuutila L，Karhunen PJ，et al.C-reactive protein in vulnerable coronary plaques〔J〕.J Clin Pathol，2007;60(5)：545-8.

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7 Araki T，Kanaya H，Shimizu M，et al.Changes in serum malondial-dehyde-modified low-density lipoprotein in patients with acute myocardial infarction and stable angina pectoris treated by coronary angioplasty〔J〕.J Cardiol，2001;38(2)：55-60.

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9 丁士芳，张 运，张 梅，等.斑块稳定性与炎症反应在急性冠状动脉综合征中作用的研究〔J〕.中华心血管病杂志，2006;34(6)：512-4.