经胸超声心动图在经导管封堵术中筛选室间隔膜周部缺损病例的作用

何文姬潘家华张桢

1．昆明市儿童医院超声科，云南昆明650034;2．昆明医学院第一附属医院心内科，云南昆明650032;3．昆明医学院附属儿童医院超声科，云南昆明650034

经胸超声心动图在经导管封堵术中筛选室间隔膜周部缺损病例的作用

何文姬1，3潘家华2*张桢1

1．昆明市儿童医院超声科，云南昆明650034;2．昆明医学院第一附属医院心内科，云南昆明650032;3．昆明医学院附属儿童医院超声科，云南昆明650034

目的:探讨经胸超声心动图为经导管封堵术筛选室间隔膜周部(PMVSD)缺损病例的原则和方法。方法:30例室间隔膜周部缺损患者实施经导管封堵术，封堵器为国产对称型封堵器，经胸壁彩色超声心动图获取图像。用多切面测量室间隔缺损的部位、大小、距主动脉瓣、三尖瓣的距离。结果:28例成功放置封堵器，成功封堵率为93.3%，放置封堵器直径为5～22mm(9.0±3.5)。其中嵴下型VSD缺损上缘距主动脉瓣环下缘最小距离为2mm;隔瓣后型缺损下缘距三尖瓣隔瓣最小距离为3mm。术后无心律失常，无封堵器移位脱落、瓣膜穿孔关闭不全、感染性心内膜炎、血栓形成等严重并发症的发生。结论:经胸超声心动图选择合适的病例是保证封堵术成功的必要前提。

超声心动图;室间隔缺损筛选;经导管封堵术

VSD是常见的先天性心脏病之一，以往只有开胸手术才能治愈，目前经导管实施VSD封堵术已逐渐趋于成熟，该项技术不需开胸，痛苦小、效果好、并发症低，是今后治疗发展的方向，国外也在研究。但进行封堵前详细的检查、严格的病例选择是保证封堵术成功的前提。由于VSD结构的特殊性，并非所有VSD均能进行TCVSD，必须符合一定条件的缺损才可成功进行封堵治疗。TCVSD术前对VSD的大小、形态、位置，以及与缺损周边组织结构(主动脉瓣、三尖瓣的距离)的关系进行准确详细的评价是成功进行封堵的前提和保证，因此对于拟行TCVSD的患者术前必须进行适应症的筛选。在临床常规影像检查中，X线仅能显示出心脏的大小及肺血的多少，不能显示室间隔形态，缺损口部位、大小及数目，以及缺损周边心内结构的解剖形态等，因此不能进行常规的术前筛选。然而超声心动图可以实时动态地、清晰地显示VSD大小，以及缺损与毗邻解剖结构的关系，而且还可以全面了解心内结构及血液动力学变化，在VSD介入治疗中发挥着不可比拟的作用［1－9］。

1 资料与方法

1.1 病例选择昆明医学院第一附属医院2008年1月～2008年10月收住院行经导管介入手术患者，共选取30例，其中男性14例，女性16例。均为先天性室间隔缺损膜周部型，包括隔瓣后型21例(包括膜周部膨出瘤13例)和嵴下型9例。VSD同时合并动脉导管未闭(PDA)2例。临床上各患者均有明显的心脏杂音。本组所有VSD彩色血流显示均为左向右分流。

1.2 仪器超声心动图仪:美国HP SONOS 5500超声诊断仪和GE Vivid7 Dimension彩色多普勒超声仪，采用探头频率1.7～5MHZ的经胸探头;心血管造影仪器:德国西门子公司BICOR型血管机及Philip公司FD10型平板数字血管机;心电图仪器:Biocare ECG－1200型12导联同步心电图机。

1.3 超声心动图观测内容术前监测内容:多切面多角度观察室间隔，综合判断其缺损大小、形态;测量VSD两断端间距;测量VSD上缘距主动脉瓣瓣环下缘的最小距离，测量VSD下缘距三尖瓣隔瓣距离。

术中监测内容:可观察到导丝由左室通过VSD处进入右心室，及沿导丝送入的输送鞘管和封堵器释放情况，根据实际情况指导调整封堵器盘片位置、方向和同时观察心腔内脉瓣彩色血流的情况等;如无异常血流出现，待整个封堵器完全放置完毕后，再次观察上述内容。

2 结果

2.1 术后即刻观察28例VSD成功完成了封堵术，共放置28个VSD封堵器，技术成功率93.3%。

2.2 即时封堵效果封堵术后观察封堵器呈“H”状夹闭VSD(图1)。共27例即时完全封堵(室水平分流完全消失)，即时完全封堵率96.50%，1例术后微量残余分流，术后3天超声复查，封堵器位置良好、稳定，无残余分流。2.3未成功的2例中，1例因为封堵后仍有多束分流而回收封堵器放弃封堵，1例因为封堵后仍有大量分流而回收封堵器放弃封堵。

2.4 成功封堵的28例VSD具体分型包括嵴下型8例，此组中VSD上缘距主动脉瓣瓣环下缘最小距离为2mm;隔瓣后型20例(包括膜部膨出瘤)，此组中VSD下缘距隔瓣最小距离为3mm。封堵后膜部膨出瘤基本消失，被封堵的VSD左室侧为4－18mm(9.8±3.3);右室侧缺损为2－11mm(6.1±2.2)，放置封堵器直径为5～22mm(9.0±3.5)。

2.5 封堵器不影响三尖瓣和主动脉血流，不影响周围心腔内及心室流出道血流。

2.6 术后所有患者无封堵器移位脱落、瓣膜穿孔关闭不全、感染性心内膜炎、血栓形成等其它严重并发症。

图1 室间隔隔瓣后缺损封堵后箭头示封堵器

3 讨论

根据VSD的病理学分型［3，10］，以肌部和膜周部的VSD适合封堵，国外开展的工作与此一致［1，4，5］。

隔瓣后缺损常合并膜部膨出瘤(我们研究的此组病例中有13例，占全部病例的43.3%)，即缺损基底部较大，出口不大，且往往有纤维条索将出口分隔成多个，封堵后易有残余分流，但研究发现13例中仅有1例未成功，因此可以得出结论，室间隔膜部膨出瘤并非封堵禁忌，而且发现室间隔膜部膨出瘤回缩明显或完全消失，近期效果明显，而远期发展如何有待进一步观察。

综上所述，就目前技术而言，膜周部VSD封堵治疗术前应进行详尽和精确的超声心动图检查测量，并结合临床其它情况筛选适应证。多数学者认为［11］:(1)封堵适应征为:膜周部VSD:①年龄:通常≥3岁;②对心脏有血流动力学影响(如LVEDD增大，EKG示电轴左偏、左室高电压、左室肥厚，胸片示左室增大等左心负荷增加征象)的单纯性VSD;③VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2 mm，无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。VSD缺损边缘应距离三尖瓣瓣环≥1.5mm;④无重度肺动脉高压及双向分流;⑤无左或右束支传导阻滞及其他严重心律失常;⑥不合并需外科矫治的其他心内畸形，也无不适合造影及介入操作的其他疾患。(2)封堵禁忌证:①活动性心内膜炎，心内有赘生物，或引起菌血症的其他感染;②封堵器安置处有血栓存在，导管插入处有静脉血栓形成;③缺损解剖位置不良，封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能;④重度肺动脉高压伴双向分流者。

总之，VSD经导管封堵术在技术上可行，效果确实。经胸超声心动图在病例的选择中，掌握准确的原则，对临床有重要辅助作用。本研究显示，经胸超声心动图在这一关键环节中起着至关重要的作用。

［1］丁文祥，苏肇伉．小儿心脏外科学．［M］第一版．济南:山东科学技术出版社，2000．327－330．

［2］Michael LR，Andrew NR．Primary transcatheter umbrella closure of perimembranous ventricular septal defect．Br Heart J，1994，72:368－371．

［3］Eleftherios BS，Kevin PW，Jorge LH，et al．Occlusion of congenital ventricular septal defects by the buttoned device．Heart，1997，77:276－279．

［4］王新房．超声心动图［M］．第三版．北京:人民卫生出版社，1999．659－663．

［5］Thanopoulos B，Tsaousis GS，Konstadopoulou GN，et al．Transcatheter closure of muscular ventricular septal defects with the Amplatzer ventricular septal defect occluder:Initial clinical applications in children．J Am Coll Cardiol，1999，33:1395－1399．

［6］Toefeig M，Patel RG，Walsh KP．Transcatheter closure of a mid－muscular ventricular septal defect with an Amplatzer VSD occluder．Heart，1999，81:438－440．

［7］Toefeig M，Patel RG，Walsh KP．Transcatheter closure of a mid－muscular ventricular septal defect with an Amplatzer VSD occluder．Heart，1999，81:438－440．

［8］Trehan V，Yusuf J，Mukhopadhyay S，et al．Transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect in a patient with situs inversus and dextrocardia．Indian Heart J，2003，55:256－258．

［9］Thanopoulos BD，Karanassios E，Tsaousis G，et al．Catheter closure of congenital/acquired muscular VSDs and perimembranous VSDs using the Amplatzer devices．J Interv Cardiol，2003，16:399－407．

［10］周达新，葛均波，陈灏珠．室间隔缺损封堵治疗的疗效和安全性［J］．中华心血管病杂志，2003，31(5):330－333．

［11］秦永文，赵仙先，李卫萍，等．应用自制封堵器经导管闭合膜部VSD［J］．介入放射学杂志，2 002，11(2):130－132．

Role of Trans thoracic Echocardiography in Case Selection in Transcatheter Closure of Perimembranous Ventricular Septal Defect using occluder

HE wen－ji1，2，PAN jia－hua2*，ZHANG zhen1
1．Ultrasonography Department，Children＇s Hospital of Kunming，Kunming 650034，China;2．First affiliated hospital of Kunming Medical University，Kunming 650028，China;3．Ultrasonography Department，Children＇s Hospital Affiliated to Kunming Medical University

Objective:To study the role of transthoracic echocardiography in case selection in transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defect with occluder．Methods:Transcatheter closure was conducted on 30 patients with perimembranous ventricular septal defect．The symmetric ventricular septal occluders were made of China．The images were acquired with transthoracic echocardiography．The size、position and distance between aortic valve，tricuspid valve of VSD were measured in different echocardiographic sections before operation．Results:Twenty eight patients were implanted with occluders successfully．The successful closure rate was 93.3%.The diameter of implanted occluder device was 5－22mm(9.0±3.5).The minimum distance between VSD and aortic valve annulus was 2 mm，between VSD and tricuspid valve was 3 mm.No arrhythmia，device embolism and dislocation，infection and thrombosis were found.Conclusions:Transthoracic echocardiography plays an important role in case selection．

Ultrasonic heartbeat graph;Ventricular septal defect screening;Transcatheter closure

R445.1

A

1007－8517(2012)22－0069－02

2012.09.24)