医院设备保修管理低效的经济学分析

郭新奇

首都医科大学附属北京同仁医院 医学工程处，北京 100730

1 医疗设备保修管理的概念与现状

随着知识经济时代的到来，医院的竞争越来越激烈。各家医院为了提高竞争力，不惜花费巨资购买各种大型高精尖的医疗设备。由于医院维修人才缺乏、厂家技术垄断[1]、关键配件来源限制等原因，医院为了保证购买的医疗设备正常运转，不得不购买保修合同，把一些大型医疗设备委托给厂家或者代理商在合同期内实施维修服务。然而，保修服务的缺陷非常明显：一方面，厂家无法保证响应时间的快捷，导致医疗设备的停机时间延长，医疗设备无法发挥它们应有的经济和社会效益[3]；另一方面，医院完全依赖于厂商的配件供应，缺乏谈判筹码，使得保修费用失控，导致医院维修成本越来越高，给医院和社会造成了不容忽视的损失。

2 医疗设备保修管理低效的经济学分析

2.1 基于委托——代理理论对医疗设备保修管理低效的分析

2.1.1 “委托——代理”理论

詹森和麦克林认为委托代理关系是一种契约关系，在此种契约下，委托人授权代理人代表他们行事，并授予其某些决策权。由于委托人与代理人在激励与责任方面的不一致性或者矛盾、信息分布的非对称性、监督激励机制的缺乏、以及契约的不完全性等，代理人有可能背离委托人的利益或者不忠实委托人意图而采取机会主义行为，发生道德风险和逆向选择，随之而产生的委托代理成本问题困扰着委托代理关系的良好运行[7]。

2.1.2 医疗设备保修领域的委托——代理关系

在医疗设备保修领域的委托代理关系中，医院是医疗设备的所有者，所以可被定义为委托方，依法享有对医疗设备的所有权和使用权。而与医院签订保修合同的厂家可看作是医疗设备保修的代理方，通过签订契约形成委托代理关系，依法享有医疗设备保修的执行权，医疗设备保修的委代理关系，见图1。

2.1.3 委托——代理关系下医疗设备保修管理低效的倾向分析

（1）约束、激励及监督体制不健全造成的低效。目前在我国，还没有一款真正的带有法律效力的统一的保修合同，委托人与代理人的合同基本是各个医院根据自己的经验与厂家签订，导致约束与监督的内容不健全，委托方对激励机制的设计很模糊。

图1 医疗设备保修的委托代理关系

其次，由于委托者是一个包括设备科、医院领导、临床科室等相关部门的综合群体，因此权利分散，委托者约束、监督代理者的积极性并不强，使代理人增加了发生道德风险的可能，从而导致医疗设备保修管理中的低效。

最后，有一些厂家为了自己的经济利益，搞技术垄断，封锁技术资料，设置维修密码程序。然而，作为委托人中行使监督管理职能中最重要的一环—设备科，由于信息的严重不对称而缺乏足够的技术能力，使得监督难度加大，导致委托人对代理人很难形成有效的约束。

（2）委托人腐败和寻租问题导致的低效。委托人监督代理人的动力源于其拥有剩余索取权，但是医疗设备保修的委托代理关系中，代表医院行使委托人职能的相关人员拥有选择和监督代理人的权力，却不拥有剩余索取权，即他们的监督努力程度和他们的收入水平无关，并且无需承担决策风险。这不仅会诱发代理人的寻租活动，而且监督者本身也可能主动以权谋私、主动创造腐败的土壤[4]，给医院和社会造成重大损失。

（3）代理人道德风险引发的低效。厂家始终是以利益最大化为目标，在签订和执行保修合同时，作为代理人的厂家会利用手中的决策权，减少自己的付出，增加自己的福利，而不惜损害委托人的利益。如某些厂家对于未购买保修合同的设备采取提供高价配件和怠慢响应的服务[3]，“要挟”医院购买保修合同。而在执行保修合同时，有意制造“技术陷阱”和程序“地雷”，迫使医院长期依赖厂家保修。

（4）委托链条的长度造成的低效[8]。因为代理人对设备的行政管理是从上而下行使权力，所以在代理人的内部还存在着层层委托、层层代理的委托代理关系。从初始委托人医院到初始代理人院长，再到最终代理人工程师所需要经过的中间层可能多达3～4个，医院内部的委托代理关系，见图2。层级增多，意味着信息的传输更容易失真和滞后。过多的委托代理关系不仅可能造成代理人对委托人目标的执行扭曲与偏离，而且会模糊委托人与代理人的权责关系，导致激励机制弱化。

图2 医院内部的委托代理关系

2.2 基于博弈论对医疗设备保修管理低效的倾向分析

2.2.1 博弈论

博弈论，亦名“对策论”，它是指在一定的规则约束下，根据信息分析及能力判断，研究多个决策主体之间行为相互作用及其相互平衡，以使收益或效用最大化的一种对策理论[5]。博弈论由3个基本要素组成：一是局中人；二是策略集；三是收益。可以定义或量化的局中人的利益，不仅与该局中人自身所选择的策略有关，而且与其他局中人所取定的一组策略有关。

2.2.2 医疗设备保修管理领域的博弈关系

（1）从局中人的角度来看，医院行政主管、厂家、设备工程师构成博弈的主要参与人。

（2）从策略选择来看，各个局中人会依据自己效用最大化的原则，采取可能的若干种选择，形成博弈的策略集。也就是未来的得失，决定着现在的策略。

（3）从收益的角度来看，博弈各方都会选择使自己效用最大化的策略进行博弈。这些利己行为的最终结局是一个纳什均衡（非合作博弈理论），也是对所有人都不利的结局[8]。

2.2.3 基于博弈论的低效原因分析

（1）信息不对称。信息的作用在博弈之中非常重要。将博弈论还原到现实，人们不再完全理性，并不规范统一的保修合同不能保证相互之间存在着利益冲突的博弈主体披露其真实信息，因而，信息流动会受到利益阻碍，这是一个很大的障碍。厂家因为拥有技术垄断的信息优势，所以能够在博弈过程中抢占到信息高地，并获得巨大的收益。另外，医院内部频繁的人事变动加剧了信息的不对称现象，最终导致医疗设备保修管理的低效。

（2）博弈主体不到位。① 在我国，各级医院的行政主管拥有制定保修管理规范和执行合同管理的权力，却没有博弈三方以外的局外人对其进行监督和约束。他们在履行管理职能的过程中，具有明显的经济人特征，有个人效用最大化的倾向性，所以，很容易成为厂家寻租的主要目标。② 由于缺乏相应的激励机制，作为监督和约束厂家的设备工程师，很可能出现事不关己，消极应付的现象[10]。③ 国外的医疗设备行业，第三方维修的力量非常强大，一定程度上制约了厂家的技术垄断行为。但是在我国，第三方维修这个博弈主体基本处于缺失状态，使得本来是多个厂家和医院共同博弈的模式变成了单个厂家直接和医院对话的模式。④ 在现实的博弈中还可能出现三方的任意两方隐蔽结盟，造成实际的博弈主体数量变化，从而导致第三方利益受损。

（3）缺乏良好的博弈过程。目前，政府采购制度相对比较成熟，由于实现了监督的有效性和决策的透明化，有效地遏止了采购中的寻租行为，提高了公共支出的效率。然而，我国在保修合同领域的相关制度还是一片空白，多方自由博弈的结果既无法兼顾各方的利益，也难以形成自觉自律的行为。

制度经济学假定个体只有有限理性，每个个体的理性行为都可能导致集体的非理性，所以需要完善的制度来限定其允许的范围，防止此种非理性的出现[6]。而制度的形成不仅需要政府有关部门的介入，更离不开局中人的充分博弈。医疗设备保修合同的制度也不例外，它需要一个多方参与的、重复的、充分的博弈过程。

2.3 分析结论

通过两种经济学理论分析医疗设备保修领域的行为表明：

（1）在约束无效率、激励不明确、信息不对称的情况下，设备保修管理低效是多方博弈均衡的必然结果。各级行政主管作为理性的经济人，由于拥有购买保修合同的权力优势，并且没有相应的制度约束和局外人监督，其设租和抽租活动不可避免。

（2）设备工程师作为医院委托管理设备的最终代理人，尽管其拥有专业角度监督和管理合同执行质量的义务，但是由于缺乏相应的激励机制以及技术上的信息劣势，在博弈过程中有逐渐弱化和边缘化的趋势。

（3）厂家作为保修合同的代理人，由于拥有技术和配件双垄断的优势，在相关政策相对确定、没有第三方约束的情况下，可以在博弈过程中获得较大的收益。

3 解决医疗设备保修管理低效的的政策和措施

基于上面两种经济学理论的分析结论，我们画出如图3所示的博弈关系图，通过观察这个关系图，可以总结出约束、激励和信息是造成医疗设备保修管理低效的主要因素。

为了能够提高医疗设备保修管理的效率，笔者从这3个因素入手，提出5条应该采取的政策和措施。

图3 医疗设备保修领域的博弈关系图

（1）各级相关部门在规划未来发展战略时，应从思想上认识到医疗设备保修的重要性，准确理解相关主体的博弈流程，并对这个领域做出明确的建设和管理标准，及时制定或修改相关的管理制度。

（2）政府要借鉴国外医疗设备行业的成功经验，大力支持第三方维修模式的发展[1]，建立一定的技术资格准入制度，争取使医疗设备保修领域形成一个良性竞争的局面，彻底改善目前供货商一家独大、霸王条款的局面。

（3）卫生主管机关必须构建详细的保修制度和买保流程，对相关人员的权责做出明确界定，加强对医院各级主管的监督，将买保人与供应厂家之间的博弈由合谋型的合作博弈变为“囚徒困境”型的非合作博弈，避免权力分散、责任不明的局面，杜绝以权谋私、寻租行为的发生，彻底解决目前医疗设备保修管理低效的问题。

（4）制定出统一的保修合同范式[2]，在合同上面应该充分体现设备领域的质量要求，努力将技能和信息效益转换为可以核算的账面收益，为开展全面的质量管理扫清障碍。同时，明确规定厂家必须对设备工程师提供维修级别的技术培训，破除博弈过程中的信息障碍，争取将医院的维修成本降低到最小水平[3]。

（5）在整个医学工程行业不受重视的背景下，各级医院应该完善对工程师的激励机制[11]，提高设备工程师的积极性和责任心，让工程师自觉主动地参加继续教育、更新专业知识，不断提高维修服务水平。同时，对大型医疗设备建立消耗、维修和保养的所有档案[9]，保证工程师能够从专业的角度评估保修合同的必要性和可行性，切实履行对供货厂家的监督和约束职能。

4 小结

基于委托——代理理论和博弈论的分析，本文探讨了关于医疗设备保修管理低效的各种原因，并勾画了相关博弈主体的关系图，总结出约束、激励和信息是影响管理低效的3个主要因素，最后针对这3个因素提出应该采取的各种政策选择。假如各级相关部门能够采取积极有效的制度和措施，设备保修管理低效的现象就有可能被改善。我们相信，医院的保修管理制度会越来越健全，买保、监保和退保流程会越来越规范！

[1]杨俊,金伟.大型医疗设备买保修的有关问题[J].中国医疗设备,2009,24(1):86-87.

[2]张俊祥,赵霞玉,张莉,等.关于医疗设备保修合同的几个问题[J].医疗装备,2004,18(8):34-36.

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[6]江洪涛.制度经济学[M].上海:复旦大学出版社,2009.

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