产褥期肺动脉血栓栓塞猝死1例

于天水，王福远，张海东，百茹峰

（1.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100040；2.宁波市公安局鄞州分局，浙江 宁波 315100）

产褥期肺动脉血栓栓塞猝死1例

于天水1，王福远2，张海东1，百茹峰1

（1.中国政法大学 证据科学教育部重点实验室，北京 100040；2.宁波市公安局鄞州分局，浙江 宁波 315100）

法医病理学；猝死；血栓栓塞；肺动脉；产后期

1 案 例

1.1 简要案情

某女，24岁，某年1月10日因“足月妊娠，伴阵发性腹痛4 h”入住某县人民医院，1月11日自然分娩1男婴，质量5 000 g，1月14日出院。1月21日因“左臀部疼痛5 d”再次到该医院治疗，辅助检查：血小板数量513×109/L，血小板平均体积13.1fL，血沉100 mm/h。1月26日住院期间，该患者突然出现意识丧失、口唇苍白、脉搏细数等，经抢救无效于当日死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：成年女性尸体，发育正常，营养中等。四肢散在皮肤片状暗红色改变，双手指甲床发绀。双下肢髌骨上10cm处大腿周径：左44.0cm、右44.0cm；髌骨下10cm处小腿周径：左33.5cm、右35.0cm。余未见明显异常。

尸体解剖：肺动脉圆锥饱满，局限性隆起，触及有硬物感。联合取出舌、喉头、气管、双肺及心脏，原位打开肺动脉，发现肺动脉主干及左、右肺动脉内血栓样物阻塞，血栓样物表面粗糙，扭曲折叠。双肺表面散在出血点，切面淤血、水肿。打开腹腔，分离后腹膜，纵向剪开下腔静脉、双侧髂总静脉、髂内及髂外静脉，均未见血栓样物。从足跟至大腿内侧切开双下肢皮肤及皮下组织，横断小腿后群肌肉，从横断的静脉内突出坚实呈香肠样游离的血栓样物，表面粗糙（图1），而腘静脉和股静脉内未见血栓样物。双肾表面散在出血点，切面淤血。子宫腔内见凝血块，质量135g。其余器官均未见损伤及病变。

组织病理学检验：（1）肺动脉主干、左右肺动脉及双侧小腿深静脉内可见新鲜混合血栓栓子（图2）；（2）部分肺泡壁毛细血管及间质小血管扩张、淤血，肺泡腔内充满均质粉染物，局灶性肺泡融合、扩张，肺大泡形成；（3）余未见异常病变。

图1 左下肢深静脉内血栓样物

图2 左肺动脉内血栓栓子

法医病理学诊断：（1）肺动脉血栓栓塞，双下肢深静脉血栓形成；（2）肺淤血、水肿，灶性气肿。

2 讨 论

肺动脉血栓栓塞（pulmonary thromboembolism，PTE）是指来自静脉系统或右心的全部血栓或部分脱落的血栓栓子随血液循环进入肺动脉及其分支，阻断肺循环所引起的一种病理生理特征和临床病理状态，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现。引起PTE的血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓形成（deepvenous thrombosis，DVT）后脱落。DVT与PTE实质上为一种疾病过程中在不同部位、不同阶段的表现，两者合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）[1]。

PTE的高危因素包括任何可以导致血流淤滞、血管壁损伤和血液高凝状态的因素，如外伤、手术、系统性疾病（慢性心肺疾病和恶性肿瘤等）、高龄、肥胖、口服避孕药和抗精神病药物、长期卧床和制动、遗传性因素、妊娠期和产褥期等。其中，产褥期是孕产妇的重要时期，因为产后下肢DVT发生率为0.50‰～ 0.61‰，比产前增高3～5.5倍，明显多发于产褥期[2]。主要是由于孕晚期特殊的生理性解剖变化致静脉内血容量增加，而且增大的子宫压迫盆腔静脉，血液流动不畅，回流缓慢，从而使盆腔、下肢静脉系统易发生血栓形成。本例死者生前自然分娩1男婴，达到5 000 g，可以诊断为巨大儿，所以死者生前妊娠期盆腔静脉受子宫压迫的情况可能会更加严重。另外，妊娠期和产后早期血小板和凝血因子的含量和活性均增高，但抗凝血因子的含量和纤维蛋白溶解活性则降低。其中，高分子量的可溶性纤维蛋白原含量随着孕期延长而逐渐增加，于产后早期升至高峰，从而导致产后高凝状态加重。这有利于分娩后胎盘剥离面血液迅速凝固，从而减少产后出血，但同时也可能促进产后下肢DVT。本例产后发病时，血小板数量513×109/L，血小板平均体积13.1fL，血沉100mm/h，均超过正常值，表明此时血液呈高凝状态。一般情况下，这种高凝状态在分娩2周后才恢复正常[3]，所以产褥期DVT多在产后1～2周发生[4]。本例于产后第10天出现左下肢疼痛等症状，并且通过组织病理学检验发现，肺动脉主干、左右肺动脉及双侧小腿深静脉内新鲜混合血栓栓子，形成大约需要1周左右（组织学“年龄”）[5]，所以本例血栓开始形成的时间也应该是在产后发病常见时间内。此外，受传统孕产风俗的影响，产妇会长期卧床，使血流缓慢，不能及时清除激活的凝血因子，致局部凝血因子浓度增高。同时血流缓慢还可以引起血管内皮细胞缺氧和损伤，这也有可能是本例下肢DVT的因素之一。当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时，如用力排便、长期卧床后突然活动等，可使血栓部分或全部脱落，血栓脱落后可迅速通过静脉系统及右心阻塞肺动脉及其分支，导致产妇猝死。

近十多年，国内报道产褥期PTE猝死的尸检率不尽相同。1999年，韦登明等[6]报道了近40年来遵义医学院病理学教研室和遵义市检察院50例PTE猝死案例，其中产褥期死亡1例（2%）。从2002年1月1日—2008年9月30日，北京大学基础医学院病理学系共承担成人医疗纠纷尸检病例162例，谢志刚等[7]对从中挑选出根本死因为PTE的病例21例进行了回顾性分析，其中自然分娩后产褥期PTE死亡1例（4.8%）。高卫民等[8]对中国医科大学法医学院2001年2月—2009年8月所受理的26例PTE死亡鉴定案例进行法医学分析，未发现自然分娩后产褥期死亡的案例。从上述国内案例分析来看，产褥期PTE猝死的尸检检出率不高。笔者分析原因，首先产褥期是公认的DVT高危因素，所以临床上对其预防和早期治疗越来越受到重视和关注；其次国内PTE案例分析的例数较少，有可能无法全面反映PTE高危因素客观分布情况；此外，男性户外活动多，创伤、手术比例大，以及性别相关的遗传因素等，导致男性PTE的发病率比女性高，又由于产褥期PTE猝死只能是女性，所以其占总人群PTE死亡的比例就会相对较低。

通过系统尸体解剖及组织病理学检查发现，本例肺动脉主干及左右肺动脉内血栓栓子阻塞，呈PTE所见，而且在双侧小腿深静脉血管管腔内检见游离血栓栓子。根据血栓栓子形态学所见，表明引起本例PTE的栓子应来源于下肢深静脉。因此，根据尸体解剖、组织病理学检查，并结合有关案情和病历资料可以认定，本例系因产褥期继发双下肢深静脉血栓形成并脱落，引起PTE，导致急性循环、呼吸功能障碍而死亡。产褥期PTE临床表现有时不典型，呈隐匿性，法医工作者应该排查PTE猝死的可能性。

[1]康健，王辰，陆慰萱，等.肺血栓栓塞症[J].中国实用内科杂志，2006，26（19）：1457-1467.

[2]蒙秀林，张颖，马刚.围产期深静脉血栓形成21例临床分析[J].海南医学，2007，18（11）：101-103.

[3]Kierkegaard A.Incidence and diagnosis of deep vein thrombosis associated with pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，1983，62（3）：239-243.

[4]王松茂，张强.妊娠及产褥期下肢深静脉血栓诊治进展[J].浙江医学，2007，29（8）：897-899.

[5]龚道银，王耀宾，张岑岑，等.肺动脉血栓栓塞猝死23例法医病理学分析[J].法医学杂志，2010，26（1）：33-36.

[6]韦登明，颜怀奇，王兆生，等.肺动脉栓塞猝死的法医病理学检验[J].法医学杂志，1999，15（2）：73-74，76.

[7]谢志刚，赵希顺，刘叔平，等.21例致死性肺动脉血栓栓塞的高危因素及临床病理分析[J].北京大学学报（医学版），2009，41（6）：645-651.

[8]高卫民，林羽赫，曹志鹏，等.26例肺动脉血栓栓塞的法医学分析[J].中国法医学杂志，2011，26（5）：409-410.

2012-01-20）

（本文编辑：张建华）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2012.02.018

1004-5619（2012）02-0139-02

于天水（1982—），男，辽宁大连人，讲师，主要从事法医病理学教学、科研及鉴定工作；E-mail：yutianshui-2000@ sohu.com