城乡统筹后的管理之道——以鄂州市城乡居民医保为例

彭建国 汪 弋

（湖北省鄂州市医疗保险局 鄂州 436000）

城乡统筹后的管理之道
——以鄂州市城乡居民医保为例

彭建国 汪 弋

（湖北省鄂州市医疗保险局 鄂州 436000）

城镇居民医保与新农合整合为城乡居民医保制度后，将工作重心放在创新管理机制、提高管理效能上，对于提升新制度的保障绩效、公平水准，巩固和完善一体化制度，实现可持续发展具有决定意义。

医疗保险；城乡统筹；管理探索

鄂州市作为湖北省城乡医保一体化改革试点城市，于2008年将城镇居民医保与新农合整合为制度统一、管理统一、经办统一的城乡居民医保制度，成为城乡医保一体化的先行先试地区之一；整合后的工作重心定位在创新管理机制、提升管理效能上，使新型城乡居民医保制度的保障绩效、公平水准、城乡融合度等全面提升，不仅显示了城乡一体化的优越性，而且为城乡统筹后如何实现可持续发展探索出路子。

1 鄂州医疗保险工作现状

鄂州城乡医保一体化以新型农村合作医疗、城镇居民医保和城镇职工医保“三网合一”为基础，通过统一医保管理体制、优化运行机制、创新管理制度，成为全省唯一实现医保城乡统筹、市级统筹、门诊统筹的地级市。

1.1 城乡统筹

一是破除以往农村居民只能参加新农合、城镇居民只能选择城镇居民医保的身份限制，将原来分别参加城镇居民医保和新农合的人员一并纳入城乡居民医保制度体系，设置两个医保品种：一档缴费标准290元/年（个人缴费50元）、二档缴费标准390元/年（个人缴费150元）。城乡居民可根据自身经济条件自由选择。二是统一城乡居民的财政补贴标准，2009、2010、2011、2012年度，城乡居民医保财政补贴标准分别统一为每人90元、120元、200元及240元。

1.2 市级统筹

鄂州下辖3个县级行政区、2个经济开发区和3个街道办事处。为避免经济发展差异造成的医保待遇差别，以市为统筹单位、以市医保局为经办主体，统一医保基金的征收和支付管理，形成三方面的优势：基金总量大，抗风险能力强；行政成本降低，节约财政资金；政策全市一致，群众待遇提高。

1.3 门诊统筹

为引导城乡居民正确处理住院和门诊的关系，从2010年开始，实行“市级统筹管理、乡镇（社区）独立核算”的城乡居民医保门诊统筹管理体制。市区参保居民可就近选择一家定点医疗机构作为门诊就医的约定医疗机构，乡镇参保居民则可在其户籍所在地的乡镇卫生院或村卫生室就诊。参保居民门诊报销比例分别为35%（一档）和40%（二档），村卫生室和社区卫生服务站日报销封顶额10元，乡镇卫生院和社区卫生服务中心为15元，年门诊统筹最高支付额分别为200元（一档）和300元（二档）。

2 医保管理的主要做法

以三个统筹的可持续发展为目标，着力优化管理机制、提升管理效率。

2.1 通过“三个统一”提升管理水平

2.1.1 统一基金管理办法。一是统一筹资主体，在市政府领导下，区（乡、镇）和街道办事处是筹集城乡居民医保费的责任主体。二是统一工作经费补助，市财政部门在资金筹集中承担重要职能，按筹资总额的4%对区、街道给予补助，调动了筹资责任单位的工作积极性。三是统一对特殊群体的补助标准，涵盖了城乡低保人员、重度残疾人员、残疾人员特困家庭、低收入家庭老人等。四是统一基金管理，实行财政专账管理、封闭运行，统一基金征缴入库——定点单位对个人结算——市医保局审核——市财政局按审核情况将基金拨付到指定账户中的基金报销流程，建立了“医院用钱不管钱，医保管钱不拨钱，财政拨钱不用钱”的基金管理新模式。2011年，全国两会的“1号提案”对这种分权制约的管理模式给予肯定并建议在全国推广。五是统一医疗救助，建立“两个资助（资助城市、农村低保对象）、两个放开（放开起付线和病种限制）、四种方式（医前、医中、医后及临时）”的救助模式。

2.1.2 统一“两定”管理。鄂州医疗服务网主要依托10所市级医院、27家乡镇卫生院及327个村卫生室和社区卫生服务点，药品服务网依托63家定点药店。实行医保市级统筹后，市医保局对全市医保定点医院和药店统一准入程序、统一签订协议、统一费用结算和业务考核。参保人员可以持本人的医保卡，在市内任何一家医保定点医院看病就医，实现了看病的市内“一卡通”。

2.1.3 统一经办服务。从2008年8月起，将市新农合办整体移交到市医保局，实现了“一套班子运作，一个窗口对外，一条龙式服务”，形成了“重心下移、服务靠前、相互制约、效率优先”的经办服务模式。一是科室重新设置。合并后的市医保局共有工作人员86人，根据新的工作职能，在全省率先成立了稽核科。设置了办公室、财务科、城镇职工医保科、城乡居民医保科、工伤生育科、计算机中心、离退休干部管理科、待遇审核科和稽核科共9个科室。二是加强内控管理。对原来审批权较大的医政科进行划分，分设审核科和稽核科，审核科职能是审核参保人员的医保待遇；稽核科职能是稽查“两定单位”和参保人员行为，并对局机关内设业务科室履行职责情况进行稽查，对各业务科室经办业务的稽核面不低于20%，较好实现了对权力的有效制衡。三是强化程序防控。向定点医疗机构支付基金时，建立了“一办一核、一查一审”的操作程序，即：每笔业务的完成至少要经由两个科室，在完成第一个程序的科室中，要有一个经办人员，一个审核人员；在完成第二个程序的科室中，要有一个抽查人员，一个复查人员，两个科室相互制约，4名工作人员相互督查，两个科室由两个局长分管负责。

2.2 通过“三项创新”提高管理效能

2.2.1 创新协议管理办法。一是按医院类别和级别的不同，协调财政、卫生、药监等部门，与定点医疗机构谈判，确定人均住院费定额标准、住院率、转诊转院率、治愈率、次均费用、参保人自费比例及医疗服务质量、临床路径管理、合理用药情况等方面的技术控制标准，并纳入协议。二是制定《医保医师管理办法》，建立医保医师服务质量数据库，与医生签订协议，进一步加强对医生用药、检查、治疗等医疗行为的管理，确保病人能得到较规范的医疗服务，确保基金合理支出。2011年，按照协议管理规定，病历审核中共核减各项医保基金603万元。谈判协议的认真履行，使各种违规行为得到有效防范，例如冒名住院现象，2009年以前平均每年发生22起，2011年仅发生1起，下降90%以上。2011年，受省医保局委托制订的协议管理文本被作为全省医保系统的蓝本。

2.2.2 创新稽核管理办法。为确保协议条款的落实，在全省首家成立稽核科，配备20名有临床医疗经验的工作人员，重点推行“七个结合”反欺诈稽核工作法。即定时查与不定时查相结合，网上监控与实地查相结合，普遍查与重点查相结合，事前监督、事中检查与事后审核相结合，平时查与年终考核相结合，专职人员查和社会监督相结合，医保部门查和各部门配合查相结合等。2011年，共查出不规范的用药、治疗、检查及收费等医疗行为共117例次，拒付各项医保基金41万元；查出不符合报销范围的外伤病人169例，拒付医保基金171万元。同时，严肃查处各种违规行为，例如对违规刷卡出售生活用品的3家定点药店限期整改2个月，分别扣除协议违约金10000元；取消虚报门诊统筹费用的泽林卫生院程潮分院医保定点资格，并将稽核情况上报市纪委，市纪委按照市人社局、监察局和卫生局联合制定的《鄂州市基本医疗保险违规行为处罚暂行规定》，给予该院分管领导党内严重警告处分并免去其行政职务。严格的稽查和处罚措施，确保了基金安全，增强了定点医疗机构在履行协议中的自律意识。

2.2.3 创新医保付费方式。围绕医、患、保三方共赢，把握“保基本、建机制、强管理”的原则，门诊付费实行“总量控制、人头付费、分期拨付、分类报销、结余共享”的结算办法；住院付费实行“总量控制，基金预拨，单病种付费与定额管理相结合”的复合型付费方式。一是总量控制：根据年度住院统筹基金总额，在提取规定的风险金基础上，根据各定点医疗机构在总量中的占比予以合理安排，控制使用，确保当年统筹基金结余率控制在15%左右。二是基金预拨：根据医保基金结算情况向定点医疗机构预拨1-2个月的周转金，减轻定点医疗机构资金周转压力，保障定点医疗机构正常运转。三是单病种付费：在实施临床路径基础上，根据各定点医疗机构近三年的历史数据及物价上涨因素，确定单病种付费的病种数量和定额标准，针对定额标准锁定参保人员和医保经办机构付费的具体额度，在住院费用等于或高于定额标准的情况下，医保机构和参保人员按锁定的额度付费；在住院费用低于定额标准的情况下，医保机构按锁定额度付费，参保人员按医保报销比例据实结算，结余部分全额奖励给医疗机构。四是定额管理：对未纳入单病种付费的病种，由医保经办机构与定点医疗机构共同协商确定住院费用平均定额标准，住院平均费用在定额标准以内的据实结算，结余部分医保统筹基金留取30%，奖励定点医疗机构70%；住院平均费用超过定额标准的，超支部分实行分担，超支额度在40%以内的（含40%），定点医疗机构承担30%，医保统筹基金支付70%；超支额度在40%以上的，定点医疗机构承担70%，医保统筹基金支付30%。2011年共筹集三项医疗保险统筹基金33003.5万元，支付27980.4万元，当年基金结余5023.1万元，结余率为15%，实现了“收支平衡，略有结余”的基金管理目标。

3 医保管理的初步成效

鄂州医保向管理要效率，初步实现“群众得实惠、事业得发展、党政得民心、基金保安全”的目标。

3.1 初步解决“三大难题”

3.1.1 缴费与待遇不平衡的难题。三项医保统一经办管理后，建立了较为合理的梯次政策待遇体系，“权利与义务相对等、缴费与待遇相挂钩”的社会保险原则得以实现，避免了新农合和城镇居民医保由不同机构经办时，容易出现的缴费高而待遇低的现象。

3.1.2 重复参保、重复补贴难题。城乡统一参保管理和信息系统，为核查并消除重复参保、避免财政重复补贴提供了管理体制和手段保障。

3.1.3 行政资源浪费难题。合并后的市医保局仅配备“以钱养事”人员31人，比湖北省编委文件规定的编制下限减少了54人，每年可节约人员和办公经费200多万元。同时，依托“金保工程”建设统一的医保网络系统，避免了网络重复建设的问题。

3.2 初步取得“三大成效”

3.2.1 较好实现公共服务均等化。通过整合城乡居民医疗保险，以前城镇居民医保和新农合的制度分设、管理分离、资源分散所引发的待遇不均衡、城乡不衔接、流动不适应等问题得到解决，实现了由身份决定待遇向缴费决定待遇的合理转变。

3.2.2 基本实现“全民医保”。截至2011年底，全市城乡居民医保一档参保66.7万人，二档参保23.3万人，城镇职工参保16.4万人，离休干部和一至六级革命伤残军人单建统筹248人。医疗保险覆盖人数达106.4万人，占全市总人口108万人的99%，实现了从制度全覆盖向人员全覆盖的转变。

3.2.3 参保群众得到实惠。2011年度，城乡居民医保一档住院40850人次，总费用11371.5万元，平均报销比例75%；城乡居民医保二档住院5017人次，总费用2668.5万元，平均报销比例71%；参保职工住院10821人次，总费用7759.68万元，平均报销比例80%，全面完成国家要求2011年底城镇居民医保和新农合政策范围内报销比例达到70%的目标任务。城乡居民医保一档、二档、城镇职工医保最高支付限额达6万元、12万元、30万元，分别是农民年纯收入5682元、城镇居民可支配收入13483元、在岗职工平均工资19231元 的10.6、8.9和15.6倍，均高于国家提出的达到相应人群年收入6倍的要求。城乡居民门诊统筹就医169.6万人次，拨付1473.7万元，人均8.7元，城乡居民医保门诊统筹覆盖面达到100%，超额完成国家提出的2010年城镇居民、新农合门诊统筹达到60%、50%的目标任务。职工个人账户刷卡121万人次，支出8236万元，人均68.1元；全市累计享受门诊重症慢性病人数3385人，报销1015万元，人均2998.5元。各项待遇指标都超额完成国家规定标准。全市三项医疗保险市内住院100%即时结算，超额完成国家提出的2010年三项医保80%的统筹地区实现即时结算的目标任务。

Urban and Rural after the Management Way——EZhou to Urban and Rural Residents and the Health Care, for Example

Jianguo Peng, Yi Wang (Ezhou medical insurance bureau, Ezhou, 436000)

Will new medical insurance for urban residents and farmers and integration of urban and rural residents for medical insurance system, will focus on innovation of the management mechanism, improve management efficiency, to promote the new system security performance, fair level, consolidate and improve integration system, and realize the sustainable development of decisive significance.

medical insurance, urban and rural, management explore

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)3-22-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.3.3

2012-2-23

彭建国,湖北省鄂州市医疗保险局局长,主要负责医疗保险管理工作。