宫颈电环锥切术和冷刀锥切术对妊娠影响的对照分析

郭红军 郭瑞霞 刘艳丽

宫颈电环锥切术和冷刀锥切术对妊娠影响的对照分析

郭红军①郭瑞霞①刘艳丽①

目的：探讨宫颈电环锥切术(Loop electrosurgical excision procedure， LEEP)和冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)对宫颈病变术后妊娠结局的影响。方法：选择2005年1月-2009年1月在本院行LEEP或CKC手术并有生育要求的宫颈上皮内瘤变患者为研究对象，取同期行阴道镜检查，未行任何宫颈治疗，有生育要求的患者为对照组，观察三组间妊娠结局的差异。结果： CKC组早产率(14/36，38.88%)高于对照组(14/68，20.59%)，差异有统计学意义(P=0.048)，风险比为2.455(1.007~5.985)，LEEP组(10/48，20.83%)同对照组相比，差异无统计学意义；早产与锥切深度密切相关，锥切深度大于15 mm，早产风险比明显升高；CKC组孕周平均数为(36.9±2.4)周低于对照组(37.8±2.6)周，差异有统计学意义(P=0.049)，LEEP组(38.1±2.4)周同对照组相比，差异无统计学意义；三组剖宫产率差异无统计学意义； CKC组(15/36)低体重儿比率明显高于对照组(10/68)，差异有统计学意义，与LEEP组(9/48)相比无明显增多。结论：CKC对妊娠结局有不良影响，LEEP相对安全。对有生育要求的CIN患者，LEEP可作为优先考虑的治疗方法。

宫颈锥切； 妊娠结局; 冷刀锥切； 电环锥切; 宫颈上皮内瘤变

宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia， CIN)是一种与宫颈癌相关的癌前病变。随着宫颈病变筛查技术的发展，许多CIN患者能被及早发现。这些患者多为有生育要求的育龄期女性。对CIN的治疗目前常采用冷刀锥切(cold knife conization， CKC)和宫颈电环锥切(Loop electrosurgical excision procedure， L EEP)两种常用术式。CKC和LEEP对妊娠结局有何种影响已引起广泛关注，但目前尚无一致性意见。笔者对本院2005年1月-2009年1月，因CIN病变行宫颈锥切术后的84例妊娠患者，进行了随访，其中LEEP术后48例，CKC术后36例，同时与同期行阴道镜检查活检，但未行手术的68例妊娠患者的妊娠结局进行对照分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2005年1月-2009年1月，在本院因CIN行CKC或LEEP术，并有生育要求的患者为研究对像，诊断以阴道镜下活检和锥切术后病检的最高病理级别为最后诊断。患者无不孕、复发性流产和早产证据，随访至术后2年。接受LEEP术后妊娠者共48例，年龄20~39岁，平均(29.8±5.1)岁，其中CINI 12例，CINⅡ 23例，CINⅢ 13例；接受CKC术的患者术后妊娠者36例，年龄22~38岁，平均(31.8±3.8)岁，其中CINⅡ 11例，CINⅢ 25例。选同期进行阴道镜活检而未见CIN病变的，于检查后妊娠的68例作对照，年龄21~39岁，平均(31.0±4.0)岁。

1.2 方法 行CKC或LEEP手术在患者月经干净3~7 d后进行，先行碘试验，在碘不染色区域外缘5 mm外进行，切除深度6~22 mm，切除组织标记好宫颈12点，记录锥体的高度后送病理检查。术后阴道内填塞碘伏纱布，24 h后取出，术后口服抗生素预防感染。3~6个月后复查无异常者可妊娠，记录妊娠时间、妊娠情况及结局。对照组观察阴道镜活检术后的妊娠情况及结局。

1.3 统计学处理 采用SPSS 17.0进行统计分析，计数资料用字检验。早产相关因素用Logistic 回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗组和对照组一般情况比较 治疗组与对照组在初产次和年龄上，差异无统计学意义，在可导致早产的产科合并症方面，如前置胎盘和子痫前期等方面差异也无统计学意义，见表1。

表1 LEEP和CKC治疗组与对照组临床一般情况的比较

2.2 分娩时孕周情况的比较 治疗组中均未发生中孕流产，见图1和表2。CKC组早产率高于对照组，差异有统计学意义(P=0.048)，风险比为2.455(1.007~5.985)，CKC组平均孕周低于对照组，差异有统计学意义(P=0.049)。LEEP组和对照组差异不明显，CKC组<37周的构成比(14/36)明显大于对照组(14/68)，差异有统计学意义(P<0.05)，40~42周的构成比明显小于对照组(2/36和11/68)，但差异无统计学意义(P=0.211)。

表2 LEEP组、CKC组与对照组分娩时孕周及风险比的比较

图1 LEEP组、CKC组与对照组分娩时孕周的构成比分布图

2.3 早产因素分析 进一步研究，早产的有关因素，是与切除的深度、面积有关，还是与病变程度有关。早产与宫颈切除的深度关系密切，见表3。同对照组早产率相比，对锥切深度与早产风险比(Odd Ratio，OR)的进一步分析发现，锥切深度在10 mm以下时几乎不增加早产风险，深度达15 mm时风险比为1.259，大于15 mm后早产风险比明显升高。见图2。

表3 早产有关因素的logistic 回归分析

图2 锥切深度与早产风险比的关系示意图

2.4 分娩方式 在CKC组36例中，有16例阴道分娩，产程在正常范围；在20例剖宫产中，因社会因素者5例，胎儿窘迫2例，臀位1例，活跃期延长而剖宫产1例，因妊娠期合并症者6例，5例因宫颈锥切术后未经阴道试产行剖宫产；在LEEP组48例中，有20例阴道分娩，无急产和滞产者，产程时间均正常；在28例剖宫产中，因社会因素剖宫产8例，因胎儿宫内窘迫2例，臀位2例，相对头盆不称1例，妊娠期合并症者9例，有6例因宫颈LEEP术后未阴道试产而行剖宫产。在对照组68例中，有29例阴道顺产，产程均正常；在39例剖宫产中，因社会因素、横位、相对头盆不称、胎儿窘迫、羊水过少、臀位为指征者，分别12例、1例、2例、6例、3例、2例，还有1例因持续性枕后位转为剖宫产，有妊娠期合并症的患者12例。三组剖宫产率差异无统计学意义 (字=0.065， P=0.968)。

2.5 胎儿情况 36例CKC组中，新生儿出生体重1050~3800 g，平均2950 g，无巨大儿出生，低体重儿有15例，有2例新生儿1分钟Apgar评分小于7分，其余1分钟Apgar评分大于7分；48例LEEP组中，新生儿出生体重为1450~3850 g，也无巨大儿出生，平均3350 g，低体重儿有9例；所有新生儿1分钟Apgar评分均大于7分；对照组68例中，新生儿出生体重650~4200 g，平均3450 g，有3例巨大儿和10例低体重儿出生，中期妊娠早产儿1例死亡，3例新生儿1分钟Apgar评分小于7分，其余新生儿1分钟Apgar评分均大于7分。CKC组中低体重儿比率明显高于对照组，差异有统计学意义 (字=7.952，P=0.005)。

3 讨论

CIN为育龄期妇女常见病，治疗生育年龄妇女CIN常采用锥切术，具体方法有LEEP术和CKC两种锥切方法，这些方法对妊娠结局影响如何是患者和医生共同关心的问题。LEEP是利用高频电波通过电极刀使组织分开达到切割、止血等目的，是目前治疗宫颈疾病的常用的有效方法，手术快捷。CKC则是应用手术刀切除宫颈病变组织，通常用于CINⅢ的处理。锥切是否影响妊娠，国内外学者观点不一致，国内大多认为CKC和LEEP不影响妊娠，但这些研究基本上均是病例回顾性分析，无对照，病例数少[1]；在国外多中心的研究中，病例对照及荟萃分析得出的结论大多数认为LEEP和CKC对妊娠有一定的负面影响[2]。笔者以同期行阴道镜检查活检者，但未进行任何宫颈手术的妊娠者做对照，观察CKC和LEEP手术对妊娠结局的影响。结果显示，CKC组中早产率明显高于对照组，OR值2.455(1.007~5.985)，而在LEEP组早产率并未见明显升高；同时发现，CKC组妊娠时间也短于对照组，低体重儿相对多，但是剖宫产和新生儿窒息率无明显增加。LEEP组与同对照组相比，显示其术后对妊娠无明显不良影响。国内其他LEEP术对妊娠影响的研究，也未发现LEEP对妊娠有不良影响，LEEP手术相对于CKC可能更安全，对于有生育要求的CIN患者，能选择LEEP的，不建议用CKC。

本组进一步观察了宫颈锥切术后早产的相关因素，在宫颈病变程度、锥切深度和锥切面积三种因素中，早产与宫颈锥切深度关系密切，与Noehr B等[2-3]的研究一致。笔者发现，锥切深度在10 mm以下时几乎不增加早产风险，深度达15 mm时风险比为1.259，大于15 mm后早产风险比明显升高。据Crane[4]统计，在锥切深度小于10 mm时，切除的宫颈组织不会对妊娠的结果造成显著影响。Houlard等[5]认为，在宫颈LEEP切除深度>20 mm的时候，术后宫颈狭窄发病率有明显增高的趋势。Sadler等[6]的统计结果中，宫颈切除锥形深度17 mm以上(包括17 mm)的妇女胎儿膜早破的发病率是对照的3倍以上。在保证充分切除病变的同时控制锥切的深度不超过15 mm，可能有助于减少术后早产的发生。

综上所述，笔者初步研究表明，CKC术后对妊娠可能有一些不良影响，LEEP术后妊娠是相对安全的，对妊娠的结局无明显影响。掌握好宫颈锥切的深度，在充分切除病变的同时，尽可能使锥切深度控制在15 mm以下，有助于控制锥切术后早产发生的风险。

[1] 贺豪杰，潘凌亚，黄惠芳，等. 宫颈锥切术对宫颈上皮内瘤变患者妊娠及其结局的影响[J].中华妇产科杂志，2007，42(8):515-517.

[2] Noehr B，Jensen A， Frederiksen K， et al. Depth of Cervical Cone removed by loop electrosurgical excision procedure and subsequent risk of spontaneous preterm delivery [J]. Obstet Gynecol，2009，114(1):1232-1238.

[3] Kyrgiou M， Koliopoulos G， Martin-Hirsch P， et al. Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis[J]. Lancet， 2006， 367(1):489-498.

[4] Crane JM. Pregnancy outcome after loop electr osurgical excision procedure: a systematic review[J]. Obstet Gynecol， 2003， 102(1):1058- 1062.

[5] Houlard S， Perrotin F， Fourquet F， et al . Risk factors for cervical stenosis after laser cone biopsy[J] . Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2002， 104(1): 144-147.

[6] Sadler L， Saftlas A， Wang W， et al . Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery[J] . JAMA，2004， 291(1): 2100-2106.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.013

①郑州大学第一附属医院 河南 郑州 450052

郭瑞霞

2012-06-11) (本文编辑：车艳)