脊柱结核有限性病灶清除术的临床研究

王传兵 杨长伟 崔海勇 陈廷 徐高伟

脊柱结核有限性病灶清除术的临床研究

王传兵①杨长伟②崔海勇①陈廷①徐高伟①

目的：研究采用有限结核病灶清除术治疗脊柱稳定性未完全破坏、无神经损害脊柱结核的效果。方法：2007年1月-2012年2月手术治疗脊柱稳定性尚未完全破坏、无神经损害脊柱结核患者86例，根据住院顺序随机分成两组：彻底病灶清除固定组44例，给予病灶彻底清除术+内固定术，有限清除组42例，给予结核病灶有限清除术。随访3个月～3年，比较两组患者术后效果、费用等情况。结果：全部患者手术切口都为一期愈合。两组术后效果比较差异无统计学意义(P>0.05)。与彻底病灶清除固定组比较，有限清除组手术时间显著缩短(P<0.05)，出血量显著减少(P<0.05)，脊柱畸形矫正度数小(P<0.01)，治疗费用少(P<0.01)。结论：有限脊柱结核病灶清除术治疗无明显失稳及神经损害脊柱结核经济而有效。

脊柱结核； 有限清除术； 彻底清除固定术； 疗效

脊柱结核为多见的肺外结核，由于脊柱结核可导致骨组织破坏、畸形和截瘫，因此是一种最危险的骨结核。随着医学的进步和对脊柱结核逐渐的认识，给予正规化疗的基础上积极联合外科手术能显著缩短治疗时间，缩短患者卧床的时间，加速结核的治愈，降低致残率，提高患者生存质量[1]。其外科手术也自单纯的引流脓肿、清除结核病灶，渐渐进展到植骨融合术与内固定术，其中保持脊柱的稳定性的临床意义受到重视[2-3]。有限性结核病灶清除术尽量保存具有稳定性的硬化骨，以确保椎体的稳定性。本文对脊柱稳定性未完全破坏、神经无损害的病例实施有限性脊柱结核病灶清除术，效果明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月-2012年2月手术治疗脊柱稳定性尚未完全破坏的脊柱结核患者86例，男56例，女30例；年龄21~75岁，平均年龄43.3岁；病程4~50个月，平均病程18个月。病变部位T8~S1，单椎体病变10例，2个椎体病变63例，3个以上椎体病变13例。患者胸腰部均有不同程度的疼痛以及叩击痛。经影像学检查结果、临床表现、PCR及活检培养诊断为脊柱结核，并且术后行病理活检确诊。46例出现明显的结核中毒症状，81例发现脓肿，61例出现后凸畸形，手术前Cobb角平均为36.3°。ESR为9~125 mm/h，平均65 mm/h，有6例正常。按照患者的影像学资料，确定病灶的相关情况，选取脊柱稳定性未完全破坏及无神经损害的病例。在患者知情同意的情况下，据住院顺序随机分成两组：有限清除术42例，其中男26例，女16例；平均年龄43.4岁；单椎体病变5例，2个椎体31例，3个椎体6例。彻底清除固定组44例，其中男30例，女14例；平均年龄43.3岁；单椎体5例，2个椎体32例，3个椎体7例。两组年龄、性别、病灶范围等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 术前准备 化疗始终起主导作用[4]。两组患者手术前均四联抗结核治疗4周。患者症状有所改善或者ESR下降者(一般小于30 mm/h)则行手术。抗疲治疗的同时，休息、多卧床、加强营养、保肝治疗，复查血常规、肝肾功能，基本正常。

1.3 手术方法 彻底清除固定组给予前路、后路或者前后联合入路，彻底清除术，并内固定。有限清除组给予单纯后路有限性结核病灶清除术，除去脓液、干酪样组织及有活动性病灶的硬化骨，尽量保存稳定的硬化骨，不需要内固定，骨缺损明显者两组都行椎间植入自体骨或者同种异体骨。

1.4 术后处理 术后72 h且每日引流量小于50 ml时，拔除引流管。有限清除组术后严格卧床4周；彻底清除固定组可缩短，2周后可以坐起，4周后可离床轻度活动，在术后3个月之间，可行康复锻炼，最少坚持半年。术后1周期间静脉应用异烟肼及利福平，并应用喹喏酮类药物。患者可进食后，吡嗪酰胺以及乙胺丁醇改为口服。1周以后给予异烟肼、利福平口服。口服四联结核药半年后，除吡嗪酰胺外，其余改为每天晨起口服1次，疗程11个月。ESR复查半年后正常，无疼痛症状，拍片显示出现骨性融合，疗程结束后可以停药。

1.5 随访 每月复查1次，复查3次。如均正常，改为每3个月复查1次，异常者随时就诊，共随访3年。

1.6 疗效评定 优：无症状，ESR正常，无发热。X线片可见植骨已经融合，脊柱稳定，可正常工作以及生活。良：无症状，血沉和体温正常，植骨已融合，仍有轻度的后凸畸形，但没有神经症状，可出现腰背部的疼痛，口服止痛药物后可好转，日常生活可维持。差：病灶出现复发，合并脓肿或者窦道，脊柱不稳固，出现神经或者脊髓的压迫症状，X线片提示植骨未融合，严重影响患者的日常生活[5]。

1.7 统计学处理 应用SPSS 16.0统计软件进行分析。计量资料以(±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

全部患者手术切口均一期愈合，无窦道形成。全部患者均进行随访。

2.1 手术时间以及出血量的比较 有限清除组手术时间和出血量均显著少于彻底清除固定组(P<0.01)。见表1。

表1 两组手术时间、出血量比较

2.2 治疗费用以及恢复情况 有限清除组的治疗费用较彻底清除固定组显著降低(P<0.01)。有限清除组脊柱畸形矫正的角度比彻底清除固定组小(P<0.01)，两组比较差异有统计学意义。两组椎间界面骨性融合时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组治疗费用及恢复情况比较

2.3 两组术后疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。表3 两组术后疗效 例(%)

3 讨论

脊柱结核可导致骨组织破坏、畸形、脊髓神经损伤、截瘫等[6]。医学界已经很关注脊柱的稳定性在脊柱结核治疗中的临床意义。保守治疗适用于脓肿不大、近期无骨折或神经损害风险、无畸形、病情不严重的患者，临床上的保守治疗基本是为了稳定脊柱，免除继发性重要组织损害。在病灶清除的前提下进行植骨融合以及行内固定术，也是为保持稳定。一般认为，若脊柱稳定性没有显著破坏，大都可以应用非手术治疗[5]。目前很多学者认为，在抗疲治疗的同时，适当早期选择手术治疗，可以减轻患者结核毒性症状，易于药物控制结核，有效避免进一步神经损害、脊柱不稳、后突畸形等并发症。需手术患者，则要医生根据病情选择合适的手术方式。阮狄克等[5]应用病灶彻底清除术并联合植骨融合术治疗脊柱结核，临床疗效好。但彻底的清除病灶手术会导致手术时间增加、出血量增多、并发症多、费用增加等[7]。瞿东滨等[8]研究表明，结核仅需要去除部分硬化骨。笔者认为，具有活动性病变的硬化骨要手术去除，而处于静止稳定状态的硬化骨不需去除，有限结核病灶清除术可以最大限度保留椎体间的稳定，不需要内固定，手术便于操作，时间短、出血少、手术风险低。本文结果表明，对于脊柱稳定性尚可、没有神经损害的患者，有限结核病灶清除术和彻底结核病灶清除术疗效没有明显差异，而有限结核病灶清除术手术时间、出血量、手术风险以及治疗的费用显著少于彻底结核病灶清除术。

[1] Moon M S.Tuberculosis of the spine.Controversies and a new challenge[J].Spine，1997，22(15):1791-1797.

[2] Jin D，Qu D，Chen J，et al.One-stage anteror interbody autograftingand insterumentation in primary surgicalmanagement thoracolumbarspinal tuberculosis[J].Eur Spine J，2004，13(2):114-121.

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[4] Rezai A R，Lee M，Cooper P R，et al.Modern treatment of tuberculosis of the spine[J].Neurosurgery，1995，36(1):87-97.

[5] 阮狄克，何勐，沈根标.病灶彻底切除椎间融合治疗脊柱结核[J].中华骨科杂志，2002，22(1):28-30.

[6] Moon M S，Ha K Y，Sun D H，et al.Pott's paraplegia-67 cases[J]. Clinorthop Relat Res，1996，323(1):122-128.

[7] 许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识[J].中国脊柱脊髓杂志，2006，16(12):889-890.

[8] 瞿东滨，金大地.正确认识脊柱结核病灶清除术[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18(8):565-567.

Spinal Tuberculosis Lesions Cleared Clinical Study

/WANG Chuan-bing，YANG Chang-wei，CUI Hai-yong，et al.

Objective:To study the limited nature of tuberculosis to remove the effect of the stability of the spine surgery heal all damaged spinal tuberculosis.Method:Surgical treatment of spinal stability in January 2007 February 2012 is still not completely destroyed in spinal tuberculosis，86 cases，56 cases of male and female 30 cases;age between 21 to 75 years old，average age 43.3 years;duration of 50 months，mean disease duration was 18 months.According to the order in which the hospitalization were randomly divided into two groups:thoroughly remove fixed group of 44 treated lesions all cleared by surgery，clear group co.LTD of 42 cases of tuberculosis limited dissection.Follow-up three months to three years，were compared to the effect of postoperative complications and cost.Result:All patients had surgical incision for a healing.The effect of postoperative comparison，the difference was not statistically significant(P>0.05).Clear group co.LTD，surgery time and thoroughly remove fixed group significantly shortened(P<0.05);bleeding than thoroughly remove fixed group was significantly reduced(P<0.05);spinal deformity by correction angle than thoroughly remove fixed group is small (P<0.01);treatment costs ratio less in the control group(P<0.01).Conclusion:The limited nature of spinal tuberculosis Clear the treatment of spinal tuberculosis is an economical and effective treatment.

Spinal tuberculosis; Debridement; Curative effect; Effects

The First People's Hospital of Huainan，Huainan 232000，China

//Medical Innovation of China，2012，9(22):006-007

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.003

①安徽省淮南市第一人民医院 安徽 淮南 232000

②第二军医大学附属长海医院

王传兵

2012-04-26)(本文编辑：李静)