国外重大疾病保险概览

翟绍果 马妮娜

（西北大学公共管理学院 西安 710127）

国外重大疾病保险概览

翟绍果 马妮娜

（西北大学公共管理学院 西安 710127）

1982年重大疾病保险在南非诞生，此后迅速进入英、美及新加坡等国。重大疾病保险类型可分为独立型、提前给付型与增额给付型，三者内容一样但表现方式不同，各有优缺点。总体来看，英国等国家商业重大疾病保险具有一定局限性，医生和患者的道德风险依然不可避免，且保障病种具有一定局限性。

国外；重大疾病保险

伴随医疗技术不断进步，许多不治之症找到了治疗方法，但昂贵的治疗费用让患者望而兴叹，重大疾病保险由此应运而生。

重大疾病保险（也称大病保险或大病医保），是当被保险人在保险期间罹患保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险。此类保险中的“重大疾病”通常具有3个特点：灾难性（可能造成暂时或永久劳动能力丧失，甚至死亡）；复杂性（病情复杂、并发症较多或病程迁延反复，需要在医疗技术水平较高的医疗机构诊治）；费用高。

该制度设计的目的包括：（1）使患有重大疾病的被保险人在生存期间能有较多现金完成疾病的康复治疗；（2）弥补被保险人因患重大疾病而丧失工作能力造成的收入损失；（3）帮助被保险人在有生之年完成其未了的心愿。

1 重大疾病保险概览

1.1 起源

1982年重大疾病保险在南非诞生，其是投保人自愿购买的保险公司保单，并与寿险捆绑。当时承保的重大疾病有：心肌梗塞、冠状动脉绕道手术、癌症及中风4项，保险金额通常是寿险的一定比例，但不可大于寿险保额。其采取提前给付的方式，给付限制通常介于25%-50%。

在南非成功推出重大疾病保险后，各国保险市场纷纷仿效。1985年和1987年，英国和澳洲分别推出各自的重大疾病保险，其后逐步进入美国、新加坡、香港、马来西亚等国家和地区。

在30年发展中，重大疾病保险不断创新，不再单一从属于寿险市场，逐渐进入社会医疗保险领域，并建立了多样化支付方式和多层次赔偿体系。

1.2 类型

国际上重大疾病保险的类型就形态而言可以划分为独立（Standalone)型、提前给付（Acceleration）型与增额给付（Additional Benefit）型。

（1）独立型。其保单只针对重大疾病，不包含寿险，当患者罹患约定重大疾病时，保险公司给付保险金，保险合同终止。若被保险人在合同期间死亡，则退还其缴纳的所有保费。

（2）提前给付型。此保单是结合寿险的组合式保单，以被保险人是否罹患重大疾病作为部分保额提前给付的标准。即被保险人经诊断罹患重大疾病后，先行给付重大疾病保险金的剩余部分(见图1)。

图1 提前给付型重大疾病保险

图2 增额给付型重大疾病保险

表 三种重大疾病保险优缺点比较

（3）增额给付型。也称附约型，附加于寿险的主保险单上，保额是独立的，但不可高于主保单的保障额度。即被保险人可视其需要决定是否附加重大疾病保险于寿险主合同，在保险公司额度限定内或主合同保额之内，由被保险人自行决定重大疾病保险金额。若被保险人罹患重大疾病死亡时，依照当初约定的保险金额支付，附加的重大疾病保险合同也将终止。不过，这种给付方式通常又以生存期间作为约定，即被保险人经诊断罹患重大疾病后，须经过一段存活期（如1个月或3个月）仍存活时，才可以获得重大疾病保险金（见图2）。

总体来看，以上三种类型的重大疾病保险，内容一样但表现方式不同，其优缺点见表。

2 各国重大疾病保险的发展

2.1 英国

近几年推出阶梯式给付型重大疾病保险产品，即保险人将疾病按照严重程度划分为若干档次，根据不同档次规定不同的保险给付金额，如心脏瓣膜置换50%，瓣膜切开术10%，瓣膜修补术5%等，剩余的保险金额则用于保障被保险人的其他重大疾病。不过，全部给付金额不能超过保险金额。这种给付方式在被保险人的一些小手术能获得充分保障的同时,也回避了随后可能发生的重大疾病无法保障的风险。

2.2 澳洲

图3 澳洲重大疾病保险购买者年龄分布

由于各国采用的给付类型、运行方式不同，重大疾病保险的参保人群也有所不同。在澳洲的购买人群（图3）中，男性占59%，男性对该保险的接受程度较女性高；男性的平均购买年龄（38岁）也高于女性（37岁）。就年龄分布来看，参保者集中于25岁-44岁（约占77%），这一年龄阶段的参保者也是传统上商业寿险的购买者，其主要目的在于维持财务安全（如房屋抵押贷款）和对家庭的责任，至于45岁以上的参保者则着眼于自身健康及对疾病的恐惧。

2.3 美国

美国医疗保险分为私人医疗保险和社会医疗保险两部分。参加私人医疗保险的群体一般自行购买包括重大疾病保险在内的保险产品，低收入群体和65岁以上老人则享有社会医疗保险。其社会医疗保险包含重大疾病保险，当参保者罹患规定的重大疾病时，政府将为其支付大部分的医疗费用。此外，美国中低收入群体还可与医疗机构对治疗重大疾病的费用讨价还价或分期支付。

2.4 新加坡

实施的健保双全计划是一种低保费加入的重大疾病保险计划，用以帮助公积金制度加入者支付大病或重病的住院和医药费用。新加坡医疗收费由国家定价分为四个等级，政府对超过500新元至1000新元的患者补偿65%-89%的医疗费用。

健保双全计划与医疗储蓄计划不同，不具有强制性，由个人自主决定是否参加。健保双全计划的保费直接从参保者的医疗储蓄计划中扣除，保费很低，但可以用来支付部分住院费用及规定的重大疾病、花费较高的门诊治疗费用，不过，不包括诸如天生性疫病、精神病、美容手术等的治疗费用。在患者偿付资金来源上，80%由健保双全计划支付，剩下20%由患者自付或用医疗储蓄金支付。此外，健保双全计划的参保者必须在其诊治的医疗机构账单超过一定数目后，才能获得相应保障。

为了应对不断上涨的医疗费用和通货膨胀，新加坡从2006年起通过增加健保双全计划月保费等方式减少患者所负担的医疗费用。具体做法是：（1）增加保额。重大疾病患者每年可要求偿付的上限从原来3万新元增加到5万新元，终生可要求偿付的上限从原来12万新元增加到20万新元。（2）增加保费。伴随偿付上限提高，保费和自付额也相应增加。按照年龄层计算，保费从每个月1.5新元（30岁以下）增加到11.25新元（74岁以上），平均增加约10新元。不过，70岁以上老人可享有保费折扣，每投保10年可获得10%的折扣，折扣上限为40%。（3）增加自付额。自付额在原有基础上增加500新元，不过，自付额在每一保险年度内只缴纳一次。（4）减少共同保险费。患者和健保双全计划共同承担的保险费减少，从而使患者可以获得更多的偿付费用。

3 评价

从国外重大疾病保险发展情况来看，英国等国家的商业重大疾病保险具有一定局限性，制度设计的完美依然不能降低医生和患者的道德风险，避免保险基金的过度使用和浪费，且保障病种具有一定局限性。

不难想象在商业保险的模式下，当被保险者罹患重大疾病时也将面临着被挤出的风险。虽然商业保险公司在保险金支付方面不断改革，避免医疗机构和患者套取保险金，但一直到今天，控制卫生费用的不合理增长依然是诸多国家面临的最大问题。

[1]杨文沁.国外重大疾病保险介绍[J].金融经济，2007（12）：108-109.

[2]柯晓兰.重大疾病保险之研究.[J].中央再保险，1996（5）：7.

[3]胡永红.英国的重大疾病保险[J].中国保险，2007（5）：31-33.

[4]London (UK), Take Care: Critical blow to a budget: If you are blessed with good health,think twice about cover for illness, Jan 21,2001,4-5.

[5]The Marketing of Critical Illness Insurance.Munchener Ruck Munich Re Group. May 2000.

Foreign Serious Illness Health Insurance Overview

ShaoguoZhai , Nina Ma (School of Public Administration of Northwest University, Xi'an 710127)

1982 serious illness health insurance, was born in South Africa and then quickly into Britain,the United States and Singapore and other countries. Serious illness health insurance types can be divided into Stand-alone model, Acceleration model and Additional Benefit model, three as content, but showed different ways, each have advantages and disadvantages. Overall, British and other countries business serious illness health insurance has certain limitations, the doctor and patient moral risk is still inevitable, and security diseases have certain limitations.

abroad; serious illness health insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-69-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.19

2012-9-3

翟绍果，西北大学公共管理学院社会保障学系博士，讲师，主要研究方向：健康保障制度。

(本栏目责任编辑：赵永生)