合法性 独立性与谈判机制

吕国营 刘 波 章志红

（1中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430073，2华中科技大学同济医学院附属协和医院财务处 武汉430022）

合法性 独立性与谈判机制

吕国营1刘 波2章志红2

（1中南财经政法大学公共管理学院 武汉 430073，2华中科技大学同济医学院附属协和医院财务处 武汉430022）

谈判的合法性和主体的独立性是保证谈判机制有效运行的基本条件。过度关注谈判的技术性而忽视谈判的合法性和独立性，是认识上的本末倒置。政府只有放弃医疗定价权，医保机构与医疗机构的谈判才具有合法性。只有管办分开，落实公立医院独立法人地位，落实医保经办机构的法人自主权，才能实现谈判主体的独立性。

谈判机制；合法性；独立性

医疗保险除保险功能外，还具有谈判功能和信息功能。在医疗供方面前，单个患者处于弱势地位，没有讨价还价的能力；医保机构则不同，它是广大参保人的代表、医疗服务的购买大户，拥有团购优势，自然具有谈判功能。近些年，医保机构的谈判功能备受关注，各地也进行了一些有益探索。然而，毋庸讳言，医保机构的谈判功能远未得到充分发挥。原因何在？纵观近几年的理论研究和实践探索不难发现，学者们和实际工作部门都把注意力集中在谈判的技术层面，忽视了束缚医保机构谈判功能的深层原因。一种谈判机制能够有效运行，必须满足两个前提条件：一是谈判本身的合法性，二是谈判主体的独立性。在满足合法性和独立性的基础上讨论技术性才有意义。其中，合法性是根本要求，独立性是谈判得以进行的基本动力，技术性只是技术细节而已。对于一项谈判，应该回答三个问题：首先是，谈判合法吗？其次是，相关主体愿意谈吗？最后才是如何谈。本文主要讨论其合法性和独立性。

1 谈判的合法性

合法的合同才是有效的合同，合法的谈判才是有效的谈判。在讨论医保机构谈判功能的时候，应该蓦然回首，先看看医保机构和医疗供方的谈判是否合法。以医疗价格为例，我国的医疗价格由政府控制，护理费、诊疗费、手术费等由政府定价，基本药物和一些重要的检查项目也是由政府定价。一句话，这些价格不是由市场机制决定的，而是由计划部门决定的。而谈判机制则是一种市场机制，价格是由供求双方谈出来的。如果价格由政府控制，就意味着医保机构和医院都没有谈判的资格，只能接受政府定价，这种谈判是不合法的。换句话说，政府定价与谈判机制在根本上是冲突的，坚持政府定价就意味着否认谈判机制的合法性。反之，肯定谈判机制的合法性就必须废除政府定价。

然而，政府定价的理念根深蒂固。

2012年3月国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发[2012]11号，以下简称《规划》)中要求，医院因破除 “以药补医”而形成的损失，通过调整医疗技术服务价格，提高诊疗费、手术费、护理费收费标准等途径来补偿。8月7日，卫生部等五部委联合印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》（卫医管发[2012]53号），再次提出要合理调整医疗服务价格。具体而言，就是“三降三提”：降低药品价格，降低高值医用耗材价格、降低大型医用设备检查价格；提高诊疗费、提高护理费、提高手术费等医疗服务价格。

对于“三降三提”，既有赞成的声音，也有忧虑的声音。前者认为，“三降三提”纠正了医疗领域长期被扭曲的价格体系，体现了医生人力资本的价值，有助于消除医生滥开检查单和大处方现象。后者认为，如果“三提”提上去了，而“三降”却降不下来，岂不是推动了整个医疗费用的攀升。事实上，在医改实践中，确实是提价容易降价难，担心“三提”是实，“三降”是虚，不无道理。

其实，这两种认识都很肤浅，都没有抓住问题的要害。要害在于：“三降三提”的主语是谁？谁来“三降”，谁来“三提”？是政府还是市场？是通过计划手段还是通过市场机制实现“三降三提”？我们既要看“三降三提”的结果，更要看产生这种结果的机制。因为，结果可能是暂时的，机制的影响则是长远的。

从上述文件的语境中可以感知，“三降三提”的主语就是政府。因为，市场机制导致的结果可能是“四降二提”，或是“二降四提”，也可能是其他，未必正好就是“三降三提”。但是，如果实施行政命令式的“三降三提”，就不可能形成合理的价格体系。价格本来属于市场经济的范畴，没有市场就不可能知道价格应该降多少或提多少。离开市场而追求“合理的价格”无异于缘木求鱼，这一点早已被我国计划经济的实践所证明。

最近，发改委公布了包括抗肿瘤、免疫和血液系统类等95个品种、200多个规格的价格调整通知，将于10月8日起正式执行。这是近14年来第30次药品降价。然而，发改委如此频繁地降低药价，并未改变“药价虚高”的状况，到了反思政府干预药品价格的时候了。我们应该转变思维方式，从关注药价的高低转变为关注药价的形成机制。

奇怪的是，上述文件一方面提出行政命令式的“三降三提”，另一方面却强调医保机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，试图在政府控制医疗价格的前提下，“实现由医保经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求”。殊不知，这两个方面是自相矛盾的。在医保机构与公立医院的谈判中，医疗价格是最基本的谈判内容，如果医疗价格被政府控制，谈判还有什么意义呢？

最后总结，政府定价属于计划经济的手段，是裁判员单方面制定价格，而谈判机制属于市场机制，需要买卖双方共同参与。二者很难兼容。政府一厢情愿的定价，扭曲了医疗服务价格体系，进而扭曲了医生、药商和消费者的行为，导致“上有政策，下有对策”的结果。政府应该放弃定价权，从而赋予谈判机制合法性。

2 谈判主体的独立性

谈判主体的独立性决定了谈判主体的谈判动力。如果谈判主体是行政部门的附属物，哪里还有谈判动力？

先看公立医院。三年医改中，公立医院改革没有取得实质性的进展，公立医院依旧是行政部门的附属物。故《规划》再次强调了三年以前《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》所强调的内容：实行政事分开、管办分开，落实公立医院的独立法人地位，完善公立医院的法人治理结构。政事分开、管办分开要求解除医疗卫生行政部门与公立医院的“父子”关系，取消公立医院的行政级别，取消有关行政部门对公立医院的人事任命权，取消行政控制式的医生职称评定制度，取消政府对医疗服务等方面的定价权。只有这样，公立医院才能成为真正的市场主体，才具有谈判的资格和动力。

再看医保机构。《规划》同时提出，“按照管办分开原则，完善基本医保管理和经办运行机制，明确界定职责，进一步落实医保经办机构的法人自主权”。谈判中必须解决的一个问题就是“合谋”，既包括医保机构与公立医院的合谋，也包括医保机构与患者的合谋。如果医保机构缺乏独立性，职责不清，就很容易被医院“俘获”；考虑到人情社会错综复杂的人际关系，医保机构也难免有“关系户”患者，难免有求于医院。可见，双方“合谋”很容易形成。一旦“合谋”形成，既损害公平又损害效率。损害公平是指扩大了“关系户”和非关系户之间的不公平；损害效率是指“合谋”导致医保机构对医院的监督和惩罚变得“不可置信”，从而助长了医院的道德风险行为。

独立性要求谈判双方具有独立的利益，并且愿意捍卫自己的利益。这里有几个重要问题：公立医院具有独立性吗？公立医院到底在追求什么？究竟是如何追求的？医保机构具有独立性吗？医保机构到底在追求什么？究竟是如何追求的？这些是完善谈判机制所亟待回答的问题。

[1]国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知（国发[2012]11号）[E].2012.

[2]吕国营.谈判机制—现代医药价格的形成机制[J].中国医疗保险,2010,(8):60-61.

Legitimacy, Independence and Bargaining Mechanism

Guoying Lv1, Bo Liu2, Zhihong Zhang2(1School of Public Administration, Zhongnan University of Economics and Law, Wuhan, 430073;2Department of Accounting, Xie He Hospital, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan, 430022)

Bargaining legitimacy and independence of negotiating parties are the prerequisites of the functions of bargaining mechanism. Overemphasis on technical aspects and neglecting bargaining legitimacy and independence are wrong-headed. Legitimacy can be achieved through the government’s pricing authority.Independence can be materialized through the separation of operation and management, treating public hospitals,insurance institutions as independent autonomous entities.

bargaining mechanism , legitimacy, independence

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)10-9-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.10.2

2012-9-24

吕国营，中南财经政法大学公共管理学院教授，医疗保险研究所所长，主要研究方向：博弈论、医疗保险、卫生经济。