论社会医疗保险和商业健康保险的有效衔接——以荷兰、法国、爱尔兰、澳大利亚的做法为例

荆 涛 朱庆祥 赵 洁 冯鹏程

（1对外经济贸易大学 北京 100029；2中国人寿保险股份有限公司 北京 10003）

论社会医疗保险和商业健康保险的有效衔接
——以荷兰、法国、爱尔兰、澳大利亚的做法为例

荆 涛1朱庆祥1赵 洁1冯鹏程2

（1对外经济贸易大学 北京 100029；2中国人寿保险股份有限公司 北京 10003）

社会医疗保险和商业健康保险是医疗保障体系不可或缺的两部分，二者在医疗保障体系中的权重以及在覆盖人群、保障范围和程度等方面的有效衔接，将直接影响该体系的运行效率，进而影响国民的健康水平。本文对荷兰、法国、爱尔兰、澳大利亚四国的医疗保障体系结构、社会医疗保险和商业健康保险各自保障范围、医疗费用控制手段等方面进行了比较分析，提出了完善我国医疗保障体制的建议。

社会医疗保险；商业健康保险；衔接

社会医疗保险和商业健康保险在医疗保障体系中的权重以及在覆盖人群、保障范围和保障程度等方面的有效衔接，将直接影响制度体系的运行效率，进而影响国民的健康水平。本文试图通过对几个发达国家的比较研究，为完善我国医疗保障体系提供相应建议。

1 社会医疗保险和商业健康保险相互衔接的国际经验

我国的医疗保障制度建设既要立足国情，自力更生，也要放眼全球，吸收和借鉴发达国家较为成熟的经验，以实现自身的发展。

1.1 荷兰的做法

荷兰健康保险体系有三个层级，第一层是国家特别健康保险（以下简称：AWBZ），第二层是疾病基金和私人健康保险，最高一层是补充健康保险。其中，AWBZ和疾病基金是强制性的，属社会保障范畴，而私人保险和补充保险（一般由私人设立）是自愿购买的。

国家特别健康保险保障实行全民普惠制，覆盖率达100%，保障范围主要包括长期（超过一年）的医疗服务，如一年以上的住院治疗、长期护理或某些慢性疾病的治疗。而疾病基金主要针对短期治疗，包括全科医生和专科医生治疗、妇产科和接生、理疗和牙齿护理等。并且仅面向一部分公民，主要是雇员、享受社会福利的公民和老年人，要求其收入需低于一定限额（30900欧元/年），这个群体约占人口总数的72%。对于超出收入限额的公民，可通过购买私人健康保险获得基本医疗保障，这部分群体占总人口的31% 。另有93%的公民购买了各种形式的私人补充健康保险，从而获得疾病基金保障范围之外的医疗保障。

根据荷兰法律，第一层AWBZ保险要求公民根据法律缴纳保费。疾病基金的费用也是强制的，分为与收入相关的费用和统一费用两种。其中，与收入相关的费用，雇员支付工资的1.75%，雇主支付6.35%，统一费用由雇员承担，2003年统一费用达到750欧元。

社会保险的保障范围和程度对私人健康保险尤其对补充医疗保险有较大影响。因为其只能保障社会保险范围以外的项目，发展空间受到直接影响。大部分私人保险的保障范围和保障水平与社会保险完全一致，虽然也有很多私人保险保障社会保险之外的项目，但与补充医疗保险相比，其受社会保险的影响较小。

1.2 法国的做法

法国社会医疗保障是普惠制，采取强制形式，全体公民必须参加。它是法国医疗保障体系的基础，也称作基本医疗保险。由于基本医疗保险的共付比例较高，患者常需用现金支付一部分治疗费用，给居民造成较大的费用负担，因而在基本社会医疗保险之上又建立了多层次补充医疗保险和医疗救助体系。补充医疗保险由公共基金和私人保险两部分组成，皆是自愿购买，目的是为国民提供更高层次的保障。

2000年通过的CUM法案承认了公立补充医疗基金的合法性，为那些买不起私人医疗保险的公民提供补充医疗保障。CUM补充保险向月收入低于562欧元的公民提供。然而，CUM实施后，仍有6%的公民没有补充健康保险，这部分人的收入在补充保险的收入线上，但没有达到可以支付私人补充健康保险的水平。政府利用财政经费对这部分经济困难人员进行资助。例如，对于100万左右月收入低于600欧元的公民，每年为每人出资1200欧元帮助其购买基本医疗保险和补充医疗保险；对500万左右月收入在600～1000欧元的人员，每年为每人出资330～350欧元帮助其购买补充医疗保险，基本医疗保险则由本人负责。政府为资助这些困难人员一年需要出资约30亿欧元。

从筹资角度来看，基本医疗保险资金的58%来源于雇主和个人缴费，36%来源于社保税收，只有6%的经费由政府财政支持，用于帮助经济困难人员。从报销的医疗费用来看，基本医疗保险占75%左右，补充医疗保险占12%左右，个人自付比例为l3%左右。

私人医疗保险主要保障社会保险共保比例中患者自负的部分，以及某些药品的社会保险赔偿额低于市场价格的差价部分。由于大部分私人保险囊括了社会医疗保险中几乎所有需要个人付费（现金）的项目，所以购买了私人保险的大多数法国人都能获得完全的医疗保障。

1.3 爱尔兰的做法

爱尔兰的医疗保障体系由公共融资医疗服务和私人医疗保险两部分构成。政府健康政策的原则是“平等、以人为本、质量和义务”，并一直支持公共和私人共同发展的混合医疗体制。

根据法律规定，爱尔兰的公共融资医疗覆盖全体公民，主要保障公民在公立医院的治疗费用。有资格享受公共医疗服务的公民按其生活的困难程度，根据收入和年龄分为两类。第一类称为医疗卡持有人（GMS），约占总人口的30%，他们可以免费享受全科服务（GP）、专科服务、公立医院牙科服务、处方药长期护理、康复治疗和家庭护理。剩下的公民为第二类，或称为非医疗卡持有人，可以享受的服务包括：公立医院的住院服务、公共融资的门诊提供的专业治疗，这两项是免费的；其他扩展服务包括牙科、视力、处方药补贴、恢复和长期护理等，这些是有一定共保比例的。

私人保险在提供医疗服务和费用筹集方面扮演了重要的角色。1957年成立的国有保险机构——资源健康保险部（VNI）是其主要提供者，保障范围包括有共保义务的2/3的公民以现金形式支付的GP服务、其他公共融资的全部服务、带有较高免赔额的基础护理以及其他补充医疗服务。私人医疗保险覆盖了全爱尔兰人口的49%，是OECD国家中较高的，其私人健康保险支出占总健康支出的6.8%。

爱尔兰公民可以自由选择去公立或者私立医院就医。公立医院由政府预算融资，额外的收入来源于患者以私人身份就诊时必须支付的“床位费”，因为公民已经通过税收形式支付了治疗费用，因此公立医院的费用很低。私人医疗机构通过竞争定价，一般来说保险公司是私人医院的主要收入来源。私立医院与保险公司签订按日或按不同条件收费的合同，保险人会为一年的总支付额制定上限，每年重新协商签订合同。

1.4 澳大利亚的做法

澳大利亚医疗保障体系由全民医疗保险和私人健康保险两部分构成。社会医疗保障采取普惠制，建立了多种公共财政支持的卫生服务项目，Medicare是其中最大的一个公立卫生服务计划，即澳大利亚全民医疗保险计划。该计划于1984年开始实行，用于保障所有澳大利亚人以合理的价格获得高质量的医疗服务和医疗用药。Medicare和其他全民卫生服务项目全部由政府以税收负担，全国总税收中的1.5%是Medicare特别税收。

广泛的私人医疗保险也是澳大利亚医疗保险体系的重要特点之一，其享有率居世界第二位，主要提供私立医院的住院服务和Medicare保障范围之外的费用。

私立医疗保险有两种形式:基本私人医疗保险和补充私人医疗保险。基本私人医疗保险支付公立医院私人患者的全部标准的住院费、部分私立医院和日间医院的住院费。补充私人医疗保险通常提供额外的住院食宿津贴以覆盖私立医院的较高收费(住院费、伙食费和其他收费项目、公立医院单人病房的高收费)。具体的保险覆盖范围各有不同,但加入基本保险是申请补充保险的前提条件。

2 借鉴和思考

以上四国社会医疗保险制度与商业健康保险制度实现了有效结合，给我国医疗保障制度的改革带来了有益的启示，有一些宝贵经验值得借鉴。

2.1 多层次医疗保障体系能提高国民整体健康水平

四国均建立了多层次医疗保障体系，包括社会保障、私人保险和个人现金支付三个层次，体现出政府、社会和个人的责任区域。如前所述，社会医疗保障和私人保险在效率和公平方面各有优势，二者结合则可以达到优势互补的效果，从而使医疗保障体系更全面、更灵活。由图可以看出，四国都是西方福利水平较高的国家，社会医疗保障支出占医疗费用总支出的60%-70%左右，即政府承担了大部分医疗保障责任。同时，各国都发展了较大规模的私人健康保险，占总支出的7%-15%左右。个人现金支付比例达到9%-19%，超过了私人保险提供的费用，这对控制保险领域固有的道德风险，保障整个医疗保障体系较高的运行效率是十分必要的。我国医疗保障体系建设正日趋完善，已建立起基本医疗保险和补充医疗保险，并通过上下限规定，要求被保险人个人承担一定的现金支付责任。然而，一些地方政府强行将补充医疗保险纳入社会医疗保险管理范畴，保费由社保机关统一征收和发放，限制了商业健康保险的发展，使得本来有限的政府管理资源进一步分散，导致社保和商业保险的运行效率都受到影响。四国在社会保险和商业保险之间明确的分工和保障层级值得我国借鉴。尤其是荷兰的第二层级，以收入为“门槛”划定享受社会医疗保险和私人医疗保险人群的做法，既能保证低收入人群的基本需要，又能满足高收入者的需求，同时保障了较高的覆盖率，为解决我国公平和效率之争提供了参考方案。

表 荷兰、法国、爱尔兰、澳大利亚四国社会医疗保障和私人健康保险的比较

图 澳、法、爱、荷四国健康支出的资金来源（2005年）

2.2 社会医疗保障和私人健康保险的比例对健康绩效有很大影响

从图可以看到，法、爱两国的公共支出占总支出的比重较大，其公共支出和私人保险支出之比分别为3.98和3.88，而澳、荷两国分别是2.03和1.85。据此推测，公共保障支出水平相对较高的国家能更好地实现健康保障的整体和基础目标。我国2009年医疗费用支出的构成为：政府预算支出27.2%，社会支出（包括私人保险支出）占34.6%，个人现金支出占38.2%。发达国家在多种健康指标上表现优秀这一现实，对我国医疗保障责任是否应该在政府和商业保险公司之间进行重新分配具有启发意义。

2.3 社会医疗保障和商业健康保险的衔接程度，影响国家医疗保障体系的运行效果

在覆盖人群方面，澳、爱、法三国基本医疗保险覆盖总人口的100%，荷兰较低，仅有75.6%。然而，荷兰私人健康保险覆盖人数占国民总数的92%，这说明政府将医疗保障的责任更多地放在了市场上。那么，商业保险的运作是否真的比政府运作更有效率呢？资料显示，荷兰的期望寿命居四国之首，癌症死亡率也是四国中最低的。通过引入市场机制，荷兰的社会保障体制不仅达到了较高的整体健康水平，而且在大额医疗方面比其他国家更有效率。相反，法国的效率就比较低。在其社会保障覆盖99.9%的情况下，私人保险覆盖率仍有92%，即出现基本保障和补充保障的保险责任重复，导致个人过度保险、过度利用医疗资源。因此在绩效分析中，法国的成绩并不高。在保障范围和保障项目方面，法国和澳大利亚都为全民提供免费的医疗服务。同时，其私人健康保险将基础保险不保的项目和自付部分都列为保障范围。所以，拥有社会医疗保险的个人通过购买商业健康保险，可以完全填满保障“缝隙”，从而得到全面、高水平的医疗保障。而荷兰和爱尔兰通过收入测试，有选择地向一部分人提供免费医疗服务，但是其他公民仍然可以通过全面的商业保险得到保障，同时由于政府调控，医疗服务的价格和商业保险的价格也在消费者的承受范围内，从而保证了医疗保障体系的公平性和效率性。

目前，我国商业健康保险的保障范围和保障程度与社会医疗保险还没有很好地衔接起来。为改变这一状况，建议政府有关部门积极利用市场机制，给商业保险公司创造发展空间。作为市场主体的保险公司宜积极开发或改造现有产品，针对社会保障覆盖下的不同人群和不同的保障范围，设计满足多种需要的保险产品，促进我国社会医疗保障体制的完善和商业健康保险的长期稳定发展。

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[2]梁智，袁建平,等.澳大利亚卫生保健体制研究[J].《海外医学——卫生经济分册,2001,18(2):49-55.

[3]张侃,慕继丰,冯宗宪.发达国家医疗保障制度的比较研究及启示[J].中国卫生资源,2003,6(6):279-281.

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Effect Connection of Social Insurance and Private Health Insurance

Tao Jing1, Qingxiang Zhu1, Jie Zhao1, Pengcheng Feng2(1University of Internaitonal Business and Economics, Beijing,100029;2China Life Insurance Company Ltd.,Beijing, 100033)

Social insurance and private health insurance are two indispensable parts of country’s health care system. The portions of these two insurances and their effective connection in target markets, covered rang and level would have great in fl uence on the ef fi ciency of health care system and people’s health. In this paper,some analysis was done to compare the structures of health care system among Holland, France, Island and Australia. Their coverage of social insurance and private health insurance and methods of controlling medical expenditure were also included. Then the effects of health care system in these four countries were valued.at the same time, some suggestions were given to improve health care system in China.

social insurance, private health insurance, connection

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-64-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.19

2011-12-20

荆涛，对外经济贸易大学保险学院教授，主要研究方向：人寿与健康保险。

（本栏目责任编辑：尹 蕾）