医疗保险持卡结算的挑战与对策

刘荷薇 吴海兰

（卫生部北京医院医疗保险管理处 北京 100730）

医疗保险持卡结算的挑战与对策

刘荷薇 吴海兰

（卫生部北京医院医疗保险管理处 北京 100730）

北京市城镇基本医疗保险自2010年开始实施持卡结算。这项惠民工程的实施，对医疗机构的就诊流程、信息系统的使用、医生的诊疗行为等都提出了更为严格的要求。面对挑战，医疗机构举措得当是实施医疗持卡 结算的重要保障。

持卡就医；实时结算；医疗保险

2010年1月1日，北京市开始对参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险的参保人员发放社会保障卡（以下简称社保卡），实现参保人员持社保卡在门诊实时结算费用。2011年又将持卡实时结算业务扩展到住院部分，区级和市级公费医疗也于2011年、2012年先后纳入基本医疗保险范围。目前，北京共有1800家定点医疗机构实现持卡就医，人数超过1273万。持卡结算在门诊、住院业务中所占比例愈来愈大，医疗保险定点医疗机构作为医疗费用的直接发生和结算机构面临着更大的困难和挑战。

持卡结算，就是通过读卡器读取患者及费用信息，利用费用分解模块，根据患者实际参保身份进行费用分解，将费用结算信息写入社保卡，患者只需支付自负和自费承担的部分医疗费用，其余可报销部分由医疗机构垫付并与医保经办机构进行结算。

持卡就医具有便捷服务、惠民利民的特点。但由于定点医疗机构作为费用分解发生的直接地点、报销部分由定点医疗机构垫付等问题，医疗定点机构在实施持卡就医的同时，承担着巨大的基金风险。遇到了诸如解释工作繁杂、纠纷处理增多、基金周转缓慢、拒付款无法追回等实际困难。

1 持卡就医实时结算给医疗机构带来的挑战

1.1 医院业务流程需重建

持卡就医要求实时结算，医保患者需持卡的环节，如挂号、就诊、收费等工作流程均需要进行调整。同时还要兼顾其他身份患者（如无保险人、公费医疗、异地就医者等）的就医流程不受影响。

1.2 医院信息系统需改造

定点医院HIS系统与医疗保险结算系统的充分衔接是实现实时结算的信息技术基础。由于各定点医院隶属不同部门，HIS开发商数量众多，HIS系统使用的技术手段不同，接口标准也不一致，故对医院HIS系统接口改造工作提出了更高的要求。持卡实时结算后，医保政策要在HIS系统中充分体现，并实现与医保外挂结算系统的衔接，同时要保证医保患者与其他患者结算系统的兼容性。

1.3 医生诊疗行为需进一步规范

由于持卡医疗费用及时分解，所以医生在考虑医疗方面问题的同时，必须考虑到医保的相关规定以及费用控制等问题，对医生的诊疗行为提出了更高的要求。

1.4 咨询服务工作量增大

医保患者持卡挂号、交费过程中都伴随着社保卡信息的读取和费用的分解运算，患者对于持卡知识的缺乏和不正规操作可导致单位服务时间延长，无法持卡等现象；实时结算后，患者期望值普遍提高，认为不再需要手工报销，但实际操作中由于患者“社保卡”信息错误、网络故障等多种因素，手工报销还不能完全取消；另外，费用分解方式较为复杂，身份不同（在职、退休），比例不同，不同药品和项目的报销程度也不同。诸如此类，极易产生误解和纠纷，需要解释和处理。医疗机构中负责医保患者问题处理的“窗口”人员工作量随之大大增加。据粗略统计，北京医院每月有关持卡结算的咨询、问题处理量平均达1860件，其中有关报销比例计算，跨起付线费用计算等问题的咨询占56%（见图）。

图 某医疗机构持卡结算患者问题汇总（月统计）

1.5 资金周转负担加重、拒付额增多

持卡实时结算使原本由患者垫付的大量可报销医疗费用转为由医院先行垫付，再与医保中心集中结算。门诊量大的定点医院，尤其是三级定点医院要垫付大量资金。受结算周期的影响，定点医院正常的资金周转仍会受到较大的影响，成为医院管理者必需面对的问题。

同时，由于患者交易信息实时上传至经办机构，以软件代替了部分人工审核的过程，使拒付的人次和金额都有一定程度的增多（见表），同样也给医院造成了较大的资金压力。

2 医疗机构应对持卡就医的措施

2.1 加强与医保经办机构的联系

北京医院作为持卡结算的直接执行机构，主动与经办机构联系，对于一些较为特殊的问题，及时汇报沟通，并以书面的形式提交备案，大大提高了工作效率。

表 2011年1-9月北京市定点医疗机构医保拒付情况统计

2.2 提高信息化水平，做到规范化服务

社保卡在医疗保险结算中的应用，是定点医疗机构HIS系统改造的关键环节。为此定点医院要做好以下几项工作：

（1）对建卡、挂号、退号、收费、取药等HIS模块都要根据持卡结算的特点进行程序优化和改进，增设相应的提示按钮和程序卡子，使HIS系统真正实现易操作、高效率、低差错。

（2）利用医生工作站加强提示与管理功能。根据医保政策要求，北京医院在医生门诊工作站增设医保相关政策提示功能，对不同类别医保持卡人员用药量、用药天数进行锁定，有效避免了提前开药、开药量超标等现象的发生。对在本院以往就诊信息、医保适应症用药、门诊大额处方等增设提示对话框，以使医生能更加准确理解和执行医保政策，同时减少拒付费用的发生。

（3）做好医保三大目录库对照工作，确保实时结算结果准确。北京医院医保有专人负责对医院端的基础数据、医保药品与诊疗和服务设施三大目录标准库定期对照，保证医院HIS系统与医保系统信息同步，确保患者所发生的每条费用都有正确对照。

2.3 改进管理制度，强化医生医保意识

医生诊疗行为的规范性和与医保政策的符合程度直接关系着医保患者的费用控制水平和对医院的满意度。北京医院针对医保政策更新和医院出现的问题，及时组织医疗保险相关知识培训十余次，并通过问卷、手机短信、院内网络平台等进行多种途径培训，逐步加强了医生的医保意识，并将医保政策贯彻到诊疗行为当中。同时将医保拒付情况下发至科室，每笔拒付责任到人。对于确认无法追回的拒付直接扣罚责任人，情况严重的还将在全院大会上点名批评。

2.4 加强宣传，提高患者对持卡的理解

北京医院通过长期对患者咨询内容的总结和分析，制作了持卡就医流程图、结算报销比例计算简易公式，持卡注意事项等宣传板和宣传图。还在交费窗口、医生诊室等位置针对特殊问题增设提示板，并且制作成流程小卡片、联系方式小卡片发放给患者。引导患者对持卡实时结算的正确认识，理解持卡结算推进过程中的困难和渐进性，帮助患者积累必备知识。

2.5 加强应急处理能力和紧急应对措施

北京医院在积极宣传培训的同时，对于持卡就医过程中可能发生的意外情况，也做出了防范措施。由医保管理处牵头，与持卡结算相关的各部门、处室都制定了详尽可行的应急预案。每个关键环节都有处级以上干部直接负责，及时向有关部门和领导汇报。通过几次应急演习，在发生突发情况时，各部门人员皆可以在10分钟内到达要求岗位，以最快的速度处理解决紧急事件。

[1]京人社办.北京市社会保障卡就医实时结算实施意见[S].2009.

[2]张淼淼.北京社保卡基本发放到位[N].新华社,2010-7-5.

[3]孙树学,孙文英,李莉等.北京市“持卡就医、实时结算”对医保定点医院的影响及对策分析[J].中国医院,2009,13(12),59-60.

[4]京医保.关于2011年1-9月北京市基本医疗保险费用拒付情况的通报[S].2011.

[5]周令,秦喆,顾岩等.医疗保险一卡通实施的难点及对策研究[J].中国卫生经济,2011,30(3):34-35.

The Challenge and Inspirion of Using Medical Insurance Card and Real-time Gross Settlement in Beijing

Hewei Liu, Hailan Wu (Beijing Hospital, Ministry of Health, Beijing, 100730)

The government of Beijing has carried out ‘Using medical insurance card and real-time gross settlement’ since 2010, This people-bene fi t project brought many challenges to the medical serviecs organizations.Health care organizations had to face more roles about reestablishment of treatment process, diagnosis and treatment behavior and reform of information system. Therefore, how to face challenges and enforce management are the key job for medical insurance management in future.

using medical insurance card, real-time gross settlement, medical insurance

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.15

2012-3-2

刘荷薇，卫生部北京医院医疗保险管理处护师，长期从事医疗保险管理工作。

（本栏目责任编辑：王仁先）