支气管肺泡灌洗液检测对诊断痰涂片阴性肺结核的效果评价

李峰 可春梅 付津平 王彦淇 陈裕

近年来，肺结核患者的发病率仍呈逐步上升趋势，其中痰涂片阴性（涂阴）肺结核患者占肺结核总数的40%～60%［1］。因此，早期、有效的结核病诊断，尤其是对涂阴肺结核病的诊断已成为人们关注的重点之一［2］。本研究对我院2009年8月至2011年5月住院的涂阴肺结核患者的支气管肺泡灌洗液进行集菌涂片，并与BACTEC MGIT960快速培养系统检测分枝杆菌的结果进行对比分析，旨在探讨支气管肺泡灌洗液检测技术对涂阴肺结核的诊断价值，兹报告如下。

材料和方法

1．患者来源：入选患者为2009年8月至2011年5月期间在我院住院的涂阴肺结核患者555例，其中男性379例，女性176例；年龄15～81岁，平均年龄（33±13）岁。所有患者均留取痰标本3次以上，每次痰涂片抗酸染色结果均为阴性。结合临床症状和胸部X线结果、PPD或血清抗体检测等初步诊断为肺结核［3］。

2．材料：上述患者的支气管肺泡灌洗液标本。采集方法如下：患者经术前准备后行鼻部局麻，之后经纤维支气管镜引入支气管肺泡灌洗管至黏膜表现异常的支气管或X线胸片提示肺部病变所属支气管，并超越支气管镜约2～3 c m，注入1．5 ml气体使支气管肺泡灌洗管末端的球囊充气，嵌顿于支气管管腔内，经灌洗管注入10～20 ml无菌生理盐水，通过此管负压吸引（压力为25～100 mm Hg；1 mm Hg＝0．133 k Pa）将标本收集至无菌瓶内即可，2 h内送检。

3．仪器和培养基：美国BD公司生产的BACTEC MGIT960全自动分枝杆菌培养系统、MGIT培养管（批号：9115036、9234537、0344881）及其相应配套试剂。

4．痰检室质量控制：（1）抗酸染色液：由郑州方欣生物科技有限责任公司提供。（2）室内质控：每日抽查痰涂片总数的10%，由负责人审核抽查涂片与当日的所报结果是否符合。2009年1月至2011年5月未有失控记录。每月统计Mtb培养污染率（污染率＝当月培养污染例数／当月所做培养总例数×100%）均＜5%。

5．方法：（1）标本处理：将采集的患者支气管肺泡灌洗液6～8 ml，平均分装在A、B管中，3000×g离心30 min备用。（2）集菌涂片：将A管弃去上清液，取沉渣涂片，经抗酸染色后镜检，具体操作方法参见文献［4］。（3）培养法：①将B管弃去上清液，余1 ml与4%Na OH以1∶2的比例加入罗氏离心管中混合，经旋涡混合器震荡30 s，室温静置15 min。②加入无菌生理盐水至罗氏离心管50 ml刻度处，旋紧管盖，3000×g离心20 min后弃上清，加入1 ml无菌生理盐水混匀。③取0．5 ml接种至已加有0．8 ml抑菌剂的MGIT培养管。（以上步骤均在生物安全柜中进行）。④将MGIT培养管扫描后放入BACTEC MGIT960系统孵育抽屉中培养，由仪器自动监测。（4）结果报告：集菌涂片镜检发现抗酸杆菌报告抗酸杆菌集菌阳性。BACTEC MGIT960快速培养系统报告阳性后取菌液涂片，经抗酸染色证实为抗酸杆菌，报告分枝杆菌培养阳性；超过42 d仪器报阴性、肉眼观察未长菌，报告分枝杆菌培养阴性；污染标本建议患者复查。（5）菌型鉴定：将两种方法阳性标本菌落均分别转种至对硝基苯甲酸（PNB）培养基与2-羧酸肼噻吩（TCH）培养基以鉴定菌型。

6．统计学分析：对支气管肺泡灌洗液集菌涂片、快速培养检测分枝杆菌结果进行比较，采用配对资料卡方检验进行统计学处理，以P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

555份支气管肺泡灌洗液标本经BACTEC MGIT960快速培养系统检测，有4份出现污染，污染率0．72%，在实验室允许污染率范围内。555份支气管肺泡灌洗液集菌涂片和BACTEC MGIT960快速培养系统检测阳性检出结果分别为：集菌涂片37例（6．67%），BACTEC MGIT960快速培养系统检测118例（21．42%）（表1）。两种方法阳性检出结果之间的差异具有统计学意义（χ2＝72．09，P＜0．005），见表2。两种方法联合检测，共检出分枝杆菌阳性标本123例，阳性率为22．16%。经过菌型鉴定，此123例阳性标本菌落均为人结核分枝杆菌。

表1 支气管肺泡灌洗液两种方法检测结果

表2 集菌涂片与快速培养两种方法检测结果比较（例）

讨 论

据报道，肺结核患者中，2／3以上为菌阴型［5］，临床上往往依靠体征及影像学手段来诊断，易造成误诊漏诊，不利于结核病疫情控制。常规痰涂片抗酸杆菌阴性的肺结核患者并非全部为不排菌，其影响因素较多；如患者留取标本的合格性，病变严重程度，排菌量的多少，以及检测方法的局限性等，导致部分排菌患者诊断为菌阴型。国内外许多研究认为，菌阴肺结核接触者被感染几率为7．3%～21．0%［6］。因此，如何提高 Mtb的检出率，早期发现传染源，有其重要价值。

支气管肺泡灌洗液是通过纤维支气管镜（简称“纤支镜”）向支气管肺泡注入生理盐水，对病变肺段进行支气管肺泡灌洗，通过负压吸引采集灌洗液。获得的标本是从呼吸道深部病灶处收集，收集量大，经集菌处理后作涂片或培养，可以提高Mtb的检出率。文献报道，支气管灌洗液集菌涂片和培养阳性率分别为6．4%～38．3%、12．2%～87．3%［7-10］。虽然结果差距较大，但论证后均肯定支气管肺泡灌洗液对菌阴肺结核有诊断价值。

本研究所采用的培养方法为BACTEC MGIT960分枝杆菌培养仪快速培养，该方法具有较高的灵敏度和特异度，与传统改良罗氏培养法相比，BACTEC MGIT960快速培养的优越性更加突出［11］。这主要因为BACTEC MGIT960培养基营养成分丰富，并有特殊的杂菌抑制剂。同时，BACTEC MGIT960培养基是液体，扩大了细菌与营养物质的接触面，能促进分枝杆菌快速生长。另外，此系统具有灵敏特异的荧光检测系统，当培养出分枝杆菌时可及时判定，大大缩短阳性检出时间，实现快速检测。本研究对555例痰菌涂片阴性肺结核患者的支气管肺泡灌洗液进行集菌涂片和BACTEC MGIT960快速培养，阳性检出率分别为6．67%与21．42%，经统计学分析两种检测方法阳性率差异具有统计学意义，显示BACTEC MGIT960快速培养系统检测分枝杆菌优势突出。两种检测方法的阳性率均在文献报道［6-9］范围之内，但是接近下限水平，可能与对象选择、患者状态、灌洗液量、检测方法的选择有关。两种方法联合检测，阳性检出率为22．16%，高于单独做集菌涂片或单独做BACTEC MGIT960快速培养。

综上所述，支气管肺泡灌洗液诊断痰菌涂阴肺结核与目前先进的细菌学技术多项联合检测技术相结合，可有效提高Mtb检出率。对早期发现传染源，及时为临床提供准确的诊断和治疗依据，控制结核病疫情具有重要意义。

［1］肖和平．菌阴肺结核在结核病控制中的重要性．中华结核和呼吸杂志，2005，28（10）：665-666．

［2］欧喜超，赵雁林．结核病实验室诊断及存在的难题．中华检验医学杂志，2011，34（2）：97-99．

［3］中华医学会结核病学分会．肺结核诊断和治疗指南．中华结核和呼吸杂志，2001，24（2）：70-74．

［4］中华人民共和国卫生部医政司．全国临床检验操作规程．3版．南京：东南大学出版社，2006．

［5］全国结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国结核病流行病学抽样调查办公室．2000年全国结核病流行病学抽样调查报告．中国防痨杂志，2002，24（2）：65-108．

［6］顾红艳，戴建忠，施军卫，等．支气管肺泡灌洗液多指标联合检测对不典型肺结核的诊断价值探讨．临床肺科杂志，2008，13（9）：1149-1150．

［7］普兴福，李梅春．支气管肺泡灌洗液检测分枝杆菌在诊断肺结核中的应用．中国防痨杂志，2009，31（11）：679．

［8］陈东宁，冯俐．支气管镜多指标联合检测对菌阴肺结核的诊断价值探讨．中国内镜杂志，2007，13（6）：590-592，595．

［9］肖海浩，汤春梅，张言斌，等．支气管镜及相关检测对菌阴肺结核的诊断价值．医学综述，2009，15（24）：3817-3820．

［10］彭勋，常占平，汪晓琴，等．纤支镜灌洗液的结核分枝杆菌快速培养对不典型肺结核的诊断价值．中国防痨杂志，2003，25（3）：143-145．

［11］袁淑平，侯宏伟，李欣，等．支气管肺泡灌洗液BACTEC MGIT960 system快速分离结核杆菌的效果评价．河北医药，2008，30（9）：1384-1385．