提高结核病的影像学诊断水平

马红霞 郭佑民

结核病是我国重点防控的重大传染病之一。目前，我国结核病疫情仍然十分严重，结核病患者的数量位居全球第二位。因此，持续加强结核病的防治工作是国家卫生政策的战略方针。尽管我国在结核病的防控方面已经取得了很大的成就，但是在结核病诊断的关键技术方面仍未获得突破性进展。因此，影像学检查当今依然是结核病的主要诊断技术之一。

一、结核病的影像学检查与诊断现状

影像学检查作为结核病诊断的主要辅助手段之一，始终贯穿于结核病的筛查、诊治、评估和随访的全过程。结核病影像学检查策略制定、技术参数合理设置、图像后处理技术应用、临床和影像科医师对结核病影像学征象的识别水平，都影响着对结核病的正确诊断。对于结核病疑似患者而言，就诊首诊医院及首诊医师对结核病的诊治尤为重要。目前，不同地域、不同级别的临床和影像科医师在结核病影像学检查与诊断水平上存在较大的差别。正是这种差别的存在，导致结核病误诊、误治的情况时有发生。时下各级医院在结核病控制、规划上仍处于分离状态［1］，这种状态实际上并不利于结核病的防、诊、治一体化。有资料显示，结核病高危人群中的绝大部分首次就诊于综合医院、中医院、乡镇卫生院和私人诊所等［2］。所能接受到的影像学检查方法基本是摄胸部X线片。由于受到检查设备和接诊医师诊疗水平的限制，往往会延迟结核病的确诊。选择去三甲医院、结核病专科医院就诊的患者大多数都是病情比较严重的，或者是经治疗后（多数情况是CDC按照免费药物治疗方案进行治疗后）病情恶化的患者。这些患者经过X线胸片或CT、磁共振（MR）等影像学检查，高度疑似或者确诊后再转到专科医院进行治疗。在结核病患者诊断金标准不明确、或者未确定的状态之下，影像学检查与诊断仍然是对临床和影像科医师智慧和能力的考验。

二、结核病影像学诊断进展

近年来，影像学设备的不断更新和技术进步，结核病的影像学检查可供选择的方法比较多。包括：数字式X线胸片、CT（包括高分辨容积CT）、MRI和正电子发射计算机体层摄影术 （positr on emission computed tomography，PET）-CT（PET-CT）等。不同的影像学检查技术在不同部位结核病的诊断流程中各具优势。但X线胸片检查，仍然是肺结核患者筛查、诊断、疗效评估和随访的最基本手段。每位临床医师都不能回避的问题是X线胸片诊断效能有多高？尤其是对结构重叠部位的病灶、渗出性病灶、微小病灶的识别等方面，仍然有许多的问题尚未解决。大多数研究者的观点是单纯采用X线胸片诊断肺结核会增加漏诊和误诊率［3］。但对于肺外结核病，尤其是对骨、关节结核的诊断与鉴别诊断，X线片检查仍具有一定的优势。CT检查尤其是容积HRCT检查诊断结核病［4］，在识别早期肺实质性病灶、纵隔淋巴结增大，以及判断病变的性质和程度等方面具有较高的敏感度［5-8］。胸部CT出现有空洞、肺实质异常、小叶中心性结节及树丫征等征象是活动性肺结核的重要特点［9］。全身多脏器结核在CT表现上也具有一定的特征性［10］。MR检查则对中枢神经系统、肌肉骨骼系统结核病的诊断方面具有较高价值。18-氟脱氧葡萄糖（18F-FDG）PETCT检查有望作为无创性检查方法，用来监测结核病灶的活动性以及病灶对抗结核治疗的反应［11-12］。

三、结核病影像学诊断存在的问题

结核病在影像学检查的表现在疾病的不同时期、不同病程、不同类型、不同部位，以及合并不同基础疾病时而显得复杂、多样。传统上结核病发病年龄、常见发生部位、典型征象都在发生着变化。尤其是耐药结核病影像学的表现特点，是否存在新的征象？这些表现特点能否有助于结核病的诊断？影像学的表现能否帮助判断Mtb培养阴性患者是否存在耐药的可能性等问题，都值得进一步研究和探讨。此外，结核病患者常常合并有其他多种基础疾病，当这些基础疾病与结核病表现有重叠时，无疑增加了诊断难度。伍建林等［13］的研究显示，在肺结核患者中，有的以肺间质性损害表现为主；杨亮等［14］复习文献发现，由于肺结核患者病程迁延，或者长期服药更容易合并真菌感染；施裕新等［15］复习文献后认为，在合并有免疫缺陷因素存在时，多重因素使结核病的影像学表现更为不典型。这种不典型的表现对于缺乏经验的影像学医师而言，增加了诊断结核病的难度。因此，有必要不断地总结经验，才有可能减少误诊和漏诊。

四、展望

结核病影像学诊断的系统分析文献来源质量参差不齐，临床工作中仍然存在诸多问题需要继续探究［16］。对此，需要进行大样本、多中心、临床试验和流行病学等系统研究。为结核病防治策略制定，临床、实验室与影像学诊断，治疗与预后评估提供有效的数据支撑。

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