经皮冠状动脉介入治疗对不稳定型心绞痛患者心率变异性的影响

李 嫚 刘洁云 师 磊

（开封市第一人民医院心内科，河南 开封 475000）

心率变异性（heart rate variability，HRV）指逐次心动周期之间的微小的时间差异。HRV主要与调节心脏的自主神经活动密切相关，主要反映中枢神经系统对心脏节律的调节，是交感神经和迷走神经兴奋性在心脏上的紧张性和均衡性作用的体现，已经被临床应用于冠心病、糖尿病自主神经病变、猝死的预测、慢性心率衰竭等疾病的防治中，具有一定的指导意义。我们观察了不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，NAP）患者的HRV的特点，并比较经皮冠状动脉介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）治疗后HRV的变化，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对于2005年4月到2011年4月在我院心内科住院的NAP患者为研究对象。NAP诊断标准[1]：在静息状态下或活动后出现胸痛、胸闷、活动受限，或出现上腹痛、恶心、头晕、胸骨后灼痛、上肢痛等不典型表现，经过休息或含服硝酸甘油或速效救心丸可缓解，发作时心电图或动态心电图见到ST段下移≥0.05mV，或T波倒置≥0.2mV，或新出现病理性Q波，或出现新发的束支传导阻滞，持续时间＜20min，在发作间期心电图无明显改变。入选标准：年龄40-70岁，基本心律为窦性，在入院后48h内进行PCI治疗，且治疗后冠脉造影提示达到急性心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级Ⅲ级者。排除标准：新发生的第一次心绞痛者，基础心律为心房颤动、心房扑动、窦房传导阻滞、房室传导阻滞者，心绞痛短期内频繁发作已经造成心肌坏死者，心脏彩超提示局限性心肌运动减弱或消失者，随经PCI治疗，但治疗后冠脉造影不能达到TIMIⅢ级者，既往心肌梗死史者，永久性起搏器置入术者，心绞痛是继发于发热、贫血、甲状腺功能亢进者。

共有122例资料完整的患者纳入研究。男性80例，女性42例，年龄41～68岁，平均年龄（57.37±15.21）岁，高血压病史118例，糖尿病史34例，冠心病家族史36例。

1.2 临床方法

所有患者入院后进行生命体征监测，吸氧，每6h抽血查心肌酶和肌钙蛋白共4次，每4h检查18导联心电图共3次，以排除急性心肌梗死，并在12h内安排心脏彩色多普勒超声了解心脏形态和心功能，12导联动态心电图检查直到进行PCI治疗前。

入院后口服阿司匹林片300mg（商品名拜阿司匹灵，拜耳医药保健有限公司，规格100mg/片），以后每天口服100mg，替罗非班（商品名艾卡特，默克公司，规格12.5mg/50mL）静脉微量泵持续泵入，负荷量0.4μg/（kg•min），30min后用维持量0.1μg/（kg•min），共用48～120h，并皮下注射低分子肝素钙（商品名速碧林，杭州赛诺菲圣得拉堡民生制药有限公司，规格6150AⅩaIU/0.6mL）6150AⅩaIU，每天2次，用5天进行抗栓治疗，硝酸甘油静脉滴注以减轻心脏负担，口服瑞舒伐他汀钙片（商品名可定，阿斯利康制药有限公司，规格10mg/片）20mg，每天一次，以稳定动脉粥样硬化斑块，必要时应用钙离子通道阻滞剂或β受体阻滞剂以控制心率。

入院48h内进行经皮冠状动脉造影和PCI治疗，本研究中所有入选患者术后冠状动脉造影均达到TIMI血流分级Ⅲ级。术后1周和1个月各进行一次进行24h 12导联动态心电图检查。

1.3 观察指标

HRV指标：观察患者在PCI前、术后1周和1个月的心率变异性。应用美国产Del Mar动态心电图仪同步记录24h心电图，回放记录，经专业软件处理后，自动排除早搏及干扰，自动计算全部正常窦性心搏RR间期的标准差（standard deviation of normal RR intervals，SDNN），全程每5min平均正常RR间期标准差（standard deviation of 5min average normal RR intervals，SDANN），全程相邻RR间期之差的均方根植（square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR intervals，rMSSD），全程相邻RR间期之差＞50ms的心搏数所占百分比（percentage of diffefences between adjacent normal RR intervals exceeding 50 milliseconds，PNN50）。

1.4 统计学方法

以SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用单因素方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

患者在PCI前HRV较低，PCI后1周有所提高，PCI后1个月有更进一步提高，差异均有统计学意义。见表1。

3 讨 论

正常窦性心律并不绝对匀齐，两次心搏之间总会有不同程度的微小的时间差，测出连续出现于正常心动周期之间的时间变异数，就可以得出HRV。HRV实际上反应的是神经体液因素对于窦房结的调节作用，也就是交感神经和迷走神经在心血管系统的协调平衡关系。正常状态下迷走神经张力占优势，此时HRV较大，在各种原因影响心脏的结构和功能时，这种平衡可能被打破。

表1 患者进行PCI前后心率变异性比较

心绞痛是心内科常见的疾病，常常有高血压、糖尿病、肥胖、脂代谢紊乱等病因，可以反复发作而造成心肌梗死而危及生命。我们的研究发现，心绞痛患者的HRV普遍降低，提示存在心脏迷走神经张力降低和交感神经活性增强，这与文献报道一致[2,3]。考虑是因为患者存在的高血压和糖尿病等基础疾病可以使心脏结构重塑，而附着于心脏上的迷走神经系统则不能相应的发生适应性变化，使得单位心肌上的迷走神经张力下降而影响HRV[4,5]，另外心肌缺血也可以直接抑制机体的迷走神经活性，提高交感神经兴奋性，使得HRV降低[3]。

对于冠状动脉病变的处理除了控制危险因素外，还要全面评价冠状动脉病变的性质和程度，必要时进行PCI治疗。PCI能够从解剖结构上解决冠状动脉狭窄，改善心肌对血流和氧代谢的需求，从而改善预后。我们发现PCI术后1周患者的HRV就可以出现好转，到1月时这种改善更加明显，与文献报道的结果接近[6]，提示PCI术后心肌供血改善，迷走神经和交感神经系统达到一个新的平衡，这种平衡对于稳定患者的心电活动很重要，可以改善预后。

[1]陈灏珠,陆再英,钟南山.不稳定性心绞痛[M]//内科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:282-284.

[2]王宏志.冠心病患者心率变异性分析[J].中国医师进修杂志,2006,29(9):32-33.

[3]李华萍,曾永寿.冠心病心率变异性临床分析[J].中国医药,2010,5(2):182.

[4]徐蔷,陈莉明,单春艳.2型糖尿病下肢神经病变心率变异性时域指标的昼夜节律[J].中华糖尿病杂志,2009,1(5):346-351.

[5]孙晓红,朱蕾,魏熠.高血压患者心率变异性与血压变异性分析[J].中国基础医药,2008,15(11):1780-1781.

[6]张桂娟,张香梅,尹建华,等.冠状动脉介入治疗对冠心病患者心率变异性和QT离散度的动态观察[J].中国综合临床,2010,26(8):820-822.