某院2008至2011年血流感染病原菌的临床分布特征及耐药性分析

陈瑞林 张达衡 杨伟业

（茂名人民医院检验科，广东 茂名 525000）

血流感染是临床严重的全身性感染疾病，进展迅速，病情复杂，病死率高。血培养不仅是诊断临床菌血症、败血症最常用而有效的诊断工具，其药敏试验结果也是有效治疗血流感染的重要依据[1]。为了解我院血液感染的病原菌的分布及其耐药性，指导临床合理送检和使用抗生素。本研究对我院2008年1月至2011年12月接收的10462份住院患者血培养标本中966例培养阳性患者的病因、科室、细菌种类、阳性时间及其耐药性进行分析。

1 材料与方法

1.1 标本来源

2008年1月至2011年12月怀疑血流感染的住院患者送检的10462份血液、骨髓标本。

1.2 标本处理及细菌分离

根据患者病情及抗生素使用情况选择培养瓶种类,在患者使用抗生素前采集标本，已使用抗生素者，停用1d后采集。在BacT/ALERT全自动培养仪中培养，血液增菌培养阳性后，用无菌技术取样涂片行革兰染色，并转接于血平板及麦康凯平板培养基分离培养。仪器监测5天后阴性可报阴性结果。

1.3 细菌鉴定和药敏试验

取分离平板上可疑的病原菌菌落做涂片、革兰染色镜检，革兰阳性菌做触酶试验，革兰阴性菌做氧化酶试验，分离所得的菌株用法国生物梅里埃公司BacT/ALERT 3D微生物全自动检测系统及其配套试剂，VITEK-2全自动微生物鉴定及其配套试剂进行鉴定及药敏试验，药敏结果按美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准对结果进行判定。

1.4 质控菌株

大肠埃希菌ATCC25922和ATCC35218、金黄色葡萄球菌ATCC29213、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎克雷伯氏菌ATCC700603、粪肠球菌ATCC29212、阴沟肠杆菌ATCC700323。

1.5 统计分析

使用世界卫生组织细菌耐药性监测中心推荐的WHONET5.4软件,进行药物敏感性结果的统计分析。其中同一患者连续两次分离出同一种细菌者不重复计入。

2 结 果

2.1 血培养阳性率

表1 829株血流感染病原菌分布及构成比（%）

表2 血流感染病原菌在医院各科室的分布及构成比

2008至2011年全院共收检血培养标本10462份，阳性标本966份，阳性率9.23%。其中2008年8.28%（161/1945）、2009年10.39%（239/2301）、2010年8.19%（222/2712）、2011年9.85%（345/3504）。

2.2 血流感染病原菌分布

2008至2011年共分离出病原菌829株。革兰阳性菌共275株，占33.2%；其中凝固酶阴性葡萄球菌122株（14.7%），金黄色葡萄球菌47株（5.7%）；粪肠球菌18株（2.2%）；屎肠球菌20株（2.4%）。革兰阴性菌共检出442株，占53.3 %；其中大肠埃希菌149株（18%）；肺炎克雷伯菌68株（8.2%）；铜绿假单胞菌66株（8%）；阴沟肠杆菌27株（3.3%）；洋葱伯克霍尔德菌26株（3.1%）；鲍曼不动杆菌19株（2.3%）；嗜麦芽窄食单胞菌12株（1.4%）。真菌共检出112株，占13.5%。具体见表1。

2.3 血流感染病原菌在医院各科室的分布

829株病原菌共分布在全院30个临床科室。其中居前10位的科室共分离出病原菌594株，占全院血培养阳性分离株的71.7%。其余20个病区分离出235株，占28.3%。不同临床科室，反映在血流感染的主要病原菌也各不相同。ICU、儿科主要以CoNS、真菌多见，血液科以eco、pae多见，而内分泌、消化、肾内科以eco多见。具体见表2。

2.4 血流感染相关基础疾病的分布

比较不同疾病常见血培养阳性分离菌株的组成，由病原菌所致血流感染相关的疾病主要发生在恶性实体肿瘤、血液病、呼吸系统感染、心血管疾病以及皮肤和结缔组织病等疾病。恶性实体肿瘤、血液病、消化系统疾病、肝胆疾病、泌尿系统疾病血流感染以革兰阴性杆菌为主；皮肤、结缔组织病主要以革兰阳性球菌为主，以CoNS最常见。引起血流感染相关疾病病原菌的分布见表3。

2.5 血培养分离的病原菌对常用抗菌药物的敏感状况分析

2.5.1 革兰阳性球菌对常用抗菌药物的敏感状况

在引起血流感染的275株革兰阳性球菌中，居于前三位的为sau、CoNS和肠球菌，分别为47株、122株和38株。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）25株，占金黄色葡萄球菌株53.2%；耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCoNS）108株，占CoNS 88.5%；耐高水平链霉素或庆大霉素的肠球菌32株。药敏试验显示革兰阳性球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及奎奴普丁/达福普汀的敏感性最高，耐甲氧西林葡萄球菌和屎肠球菌对多种抗菌药物耐药率高，未发现耐万古霉素和替考拉宁的葡萄球菌。具体见表4。

表3 血流感染病原菌在引起相关疾病中的分布情况

表4 血培养主要G+菌对常用抗菌药物的敏感率（%）

2.5.2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的敏感状况

eco和kpn产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的检出率分别为67.5%和49.1%；近两年明显增加且保持在高水平，产ESBLs的菌株对除碳青霉烯类外的β-内酰胺类抗生素的耐药率均高于不产酶株；pae对喹诺酮类、碳青霉烯类的抗菌药物有较好的敏感性，对其他抗菌药物的耐药率均在20.0%以上；pce对头孢他啶、复方新诺明、左氧氟沙星、美洛培南敏感性较好；aba的耐药情况严重，除对亚胺培南和美洛培南的敏感率高于80.0%，对其他药物的敏感率均低于40.0%；pma对复方新诺明有很高的敏感性。具体见表5。

3 讨 论

血培养是至今唯一能直接从血中检出病原菌和进行药敏试验的一项技术。目前随着广谱抗生素、免疫抑制剂等的广泛适用和大量新技术的应用，如介入性检查治疗和导管留置的普遍开展，临床菌血症与败血症在医院中的发生率呈现上升趋势。一过性菌血症常发生于对感染灶的外科处理，粘膜的创伤操作和易污染的外科手术，亦可发生于全身或局部感染的早期，间歇性菌血症常发生于感染性心内膜炎等血管内感染，常发生于伤寒等传染病病程的最初数周。败血症是严重的全身性感染，病情复杂多变，进展迅速，病死率较高，但对某些特殊人群有时并无特异的临床表现，因此必须尽快尽早进行血培养，为临床提供诊疗的直接依据。

表5 血培养主要G-菌对常用抗菌药物的敏感率（%）

我院2008至2011年共收检血培养标本10462份，检出病原菌829株，革兰阴性杆菌共检出442株，占53.3%；革兰阳性球菌共275株，占33.2%；真菌共检出112株，占13.5%。由此可见我院革兰阴性菌是引起血流感染的主要病原菌，与国内外流行趋势相一致[2-5]，应当引起临床的高度重视。

有报道[6]严重的原发疾病如恶性肿瘤、肝硬化、糖尿病、尿毒症、中性粒细胞缺乏等是血流感染的常见诱因，ICU已成为血流感染相关死亡的一个独立危险因素[7]，从表2及表3可见，我院有血流感染患者的基础疾病以恶性实体肿瘤、血液病为主，分别为26.8%、20.6%。临床科室的分布主要在ICU、儿科和血液科，分别为25.5%、22.2%和12.4%，与相关的报道[6,7]相符。ICU患者往往由于基础疾病复杂、病情紧急、严重，经常接受有创治疗，因此，患者更易患血流感染；儿科也是血流感染发生的重要临床科室之一，主要与儿童免疫系统发育未成熟，抵抗力弱有关[8]；CoNS、真菌所致血流感染在ICU、儿科中最为多见，与各种有创操作、静脉留置导管及免疫抑制剂广泛应用有关[6,7]；而血液科患者大多为中性粒细胞低下的肿瘤患者，免疫能力普遍较低，再加上反复和大剂量化疗，容易引起以eco、pae等条件致病菌血流感染[8,9]；eco所致血流感染在内分泌、消化、內肾科最为多见，可能与患者尿路感染、腹膜炎、胆道感染、生殖系统感染等因素有关[10,11]；皮肤科和呼吸科患者则因皮肤结缔组织或呼吸系统受损，完整的皮肤黏膜屏障防御机能被破坏，容易引起以葡萄球菌属为主的菌血症。

随着广谱抗菌药物的广泛应用，引起血流感染病原菌的耐药性也成为广受关注的问题。表4结果显示，我院尚未发现对万古霉素、替考拉宁耐药的革兰阳性球菌，但MRSA和MRCoNS的检出率分别为53.2%和88.5%，明显高于国外报道[10,12]。由于MRSA和MRCoNS存在多重耐药性，临床应高度重视，防止其院内感染的发生；对高浓度庆大霉素和链霉素耐药屎肠球菌及粪肠球菌已分别达86.7%和60%，虽未发现耐万古霉素肠球菌，但有6.7%屎肠球菌对万古霉素处于中介，另外，屎肠球菌对临床常用抗菌药物的耐药性比粪肠球菌强，临床医生在治疗肠球菌感染时应高度注意。

我院导致血流感染的革兰阴性菌主要是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。表5结果显示，eco和kpn产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株的检出率分别为67.5%和49.1%，明显高于国内外报道[10,13]。产ESBLs菌全院各病区均有出现，主要分布在内分泌科、儿科、血液科和泌尿内科，与肿瘤术后、白血病、泌尿系统疾病等密切相关[9]。ESBLs的产生是细菌在抗菌药物选择性压力下耐药基因突变的结果，我院广谱抗菌药物的广泛使用，是导致产ESBLs菌株出现及传播的主要因素之一。根据药敏结果显示，产ESBLs的菌株对除碳青霉烯类外的β-内酰胺类抗生素的耐药率均高于不产酶株；提示临床医师应当慎用和限制对第三、四代头孢菌素和单环酰胺类抗菌药物的使用。ecl对亚胺培南、美洛培南的敏感率最高，可作为血流感染的治疗首选药物。pae对对喹诺酮类、碳青霉烯类的抗菌药物有较好的敏感性，对其他抗菌药物的耐药率均在20.0%以上；pce对亚胺培南天然耐药，但对头孢他啶、复方新诺明、左旋氧氟沙星、美洛培南具有较高的敏性；aba除对头孢类抗生素耐药性严重，对以往较敏感的碳青酶烯类抗生素的耐药率达18.8%，显示对多种抗菌药物耐药，给临床治疗用药的选择带来很大困难。pma主要出现在ICU患者，对复方新诺明有很高的敏感性。

鉴于近年来血流感染病原菌的变迁及耐药性的增加，血流感染的抗感染药物选择仍需依据本地区及本专业感染特性或体外药敏结果进行选择以合理、正确使用抗生素。而加强对常见病原菌的耐药性监测，对于指导临床合理用药及减少耐药菌株的产生起到重要的作用。

[1]Seifert H.The clinical importance of microbiological findings in the diagnosis and management of bloodstream infections[J].Clin Infect Dis,2009,15 (48 Suppl 4):S238-S245.

[2]崔颖鹏,唐蕾,唐冰,等.血培养分离病原菌的菌群分布及耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志,2008,18(2):292-294.

[3]王进,梁军,肖永红.2008年Mohnarin 血流感染病原菌构成及耐药[J].中华医院感染学杂志,2010,20(16):2399-2404.

[4]Chi JW,H sin CL ,Nan YL,et al.Predominance of Gram-negative bacilli and increasing antimicrobial resistance in nosocomial bloodstream infections at a university hospital in southern Taiwan,1996-2003[J].J Microbiol Immunol Infect,2006,39(1): 135-143.

[5]Rodriguez-Creixems M,Alcala L,Munoz P,et al.Bloodstream infections: evolution and trends in the microbiology workload,incidence,and etiology,1985-2006[J].Medicine (Baltimore),2008,87(2): 234-249.

[6]骆俊,吴菊芳,朱德妹,等.上海市华山医院血流感染患者的病原学和临床研究[J].中华传染病杂志,2006,24(1):29-34.

[7]Valles J,Ferrer R.Bloodstream infection in the ICU[J].Infect Dis Clin North Am,2009,23(5):557-569.

[8]Venkatesh MP,Placencia F,Weisman LE.Coagulase-negative staphylococcal infections in the neonate and child: an update[J].Semin Pediatr Dis,2006,23(1):109-111.

[9]Worth LJ,Slavin MA.Bloodstream infections in haematology:risks and new challenges for prevention[J].Blood Rev,2009,23(1):113-122.

[10]H.S.Sader,R.N.JonesJ,Soraya A,et al.Four-year evaluation of frequency of occurrence and antimicrobial susceptibility patterns of bacteria from bloodstream infections in Latin American medical centers[J].Diagnostic Microbiology and Infectious Disease,2003,44(2):273–280.

[11]杨帆,刘智勇,韩林妍,等.超广谱β-内酰胺酶阳性革兰阴性杆菌在血培养中的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2009,19(14):1884-1886.