王 蕊 王兴利 王 一
眼球内异物伤是常见的眼外伤之一。眼球内异物伤占眼球穿通伤24.7%[1]。而眼内炎是眼球内异物伤最严重的并发症之一。眼内炎致盲率高,预后差。在球内异物伴发眼内炎的患者中,又以金属异物最常见,有报道显示约占63.89%[2]。金属异物密度大可严重破坏眼球结构,其携带的病原微生物进入球内,进一步引起眼内炎[3-4]。目前眼内炎的治疗以美国眼内炎玻璃体切除研究组规定的标准为准[5]。但玻璃体腔内金属异物并发的眼内炎,由于患者的年龄、角膜、晶状体受损程度均与白内障术后眼内炎的情况有较大的差别,所以尽快行玻璃体切割术并取出眼球内异物是眼球内金属异物并发眼内炎的首选治疗方法[6]。通过玻璃体切割术不仅可以取出异物、清除感染灶,并可以直接观察和评估视网膜和眼内组织情况,用适当的方法修复损伤,减少术后并发症的发生,挽救患者的视功能。
玻璃体切割术中玻璃体替代物的选择目前尚无统一标准,平衡盐溶液(BSS)、惰性气体或硅油各有优缺点。BSS是对眼内组织刺激性最小、组织相容性最好的玻璃体腔填充物,缺点是对视网膜的支持作用较弱。惰性气体的填充可以促进视网膜的恢复和防止视网膜下液体渗出,缺点是作用时间较短。玻璃体腔填充硅油可较长时间地维持视网膜解剖复位,抑制残余病原菌在眼内的生长[7],缺点是其需二次手术取出,这增加了术后并发症的发生率[8]。本研究的目的是通过回顾性研究玻璃体腔金属异物伤并发眼内炎的患者,分析术前和术中患者球内损伤和填充物的选择情况,观察和评价各填充物术后疗效,总结玻璃体腔填充物的选择标准。
1.1 病例纳入及排除标准 本研究选取1999年至2009年西南医院眼科医院收治的373例377眼眼内炎患者中,符合本研究纳入标准的36例36眼患者资料进行分析。临床诊断的标准如下:确切的眼球外伤史;症状包括视力下降、持续性眼痛,可伴畏光;体征包括球结膜充血、角膜水肿、房水混浊或积脓、伴或不伴白内障,玻璃体炎或视网膜血管炎;辅助检查包括CT、B超检查,术中见球内异物、玻璃体炎或视网膜血管炎。所有患者术中采集玻璃体行细菌培养+药敏试验。患者的纳入标准为:首诊玻璃体腔金属异物并发眼内炎的患者,术前视力≥光感,患者年龄18~70岁,随访时间≥6个月。
1.2 病例的来源 本研究所有患者均在西南医院眼科医院首次就诊。患者入院完善术前检查后行标准三通道玻璃体切割术(25 G)和球内异物取出术(除1眼保留晶状体外,其余均行晶状体摘出术),所有患者均未一期植入人工晶状体。术中未灌注前取玻璃体行细菌培养和药敏试验。
1.3 资料汇集 收集患者术前资料包括视力、外伤部位、伤口长度、术前前房积脓、前房积血、晶状体混浊、术前平均眼压、确诊至手术时间等。术中收集资料包括锯齿缘离断、视网膜裂孔、视网膜有无缺血改变、视网膜脱离、视网膜出血、视网膜水肿、视网膜静脉周围炎、填充物等情况。术后收集资料包括视力、术后并发症、术后眼内感染是否控制、二次手术等情况。术后眼内炎得到控制的临床表现包括屈光间质透明、前房积脓减轻并逐渐消失、疼痛减轻。炎症未得到控制的临床表现为视力不提高或下降、屈光间质混浊不减轻或加重、前房积脓不减轻或加重、疼痛不减轻或加重。
1.4 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件进行分析。患者基本信息,治疗相关因素,并发症和术前、术后视力用描述性统计分析。四格表资料的Fisher确切概率法和多个独立样本比较的Kruskal-Wallis检验法用于评价玻璃体切割术各种填充物的预后。视力记录采用国际标准视力表,比较时将其转换成最小分辨角的对数,描述时再转换成国际标准视力。
2.1 病例基本特点 本研究纳入的36例(36眼)患者其临床特征和基本情况见表1。
2.2 视网膜及术中填充情况 36眼均行三通道玻璃体切割术,切除混浊的晶状体和脓性混浊的玻璃体,取出异物后给予视网膜复位,视网膜裂孔光凝或冷凝和气-液交换等处理后填充相应的玻璃体腔填充物。4眼术中给予BSS填充,4眼中仅有1眼有视网膜点状出血,但无明显视网膜水肿和视网膜静脉周围炎。16眼术中给予C3F8填充,其中12眼有锯齿缘离断,5眼术前视网膜裂孔,4眼视网膜有缺血改变,3眼视网膜脱离。16眼术中给予硅油填充,13眼术前视网膜裂孔,12眼视网膜有缺血改变,10眼有锯齿缘离断,7眼视网膜脱离。36眼中术中锯齿缘离断的发生率为61.1%,视网膜裂孔和视网膜有缺血、水肿和视网膜静脉周围炎等改变发生率分别为50.0%和47.2%,发生率最小的是视网膜脱离(27.8%)。术中有5眼先用磁铁吸出球内异物后,再行玻璃体切割术。术前伴晶状体混浊31眼,术中玻璃体切割术联合晶状体摘出术35眼,仅1眼术中保留晶状体。
2.3 术后不同手术方式视力提高情况 术中玻璃体腔填充BSS的4眼术后视力均较术前提高,其中1眼术后8个月随访时矫正视力达到0.6。填充C3F8的16眼中10眼视力提高,4眼视力无变化,2眼视力较术前下降。填充硅油的16眼中9眼视力提高,3眼视力无变化,4眼视力较术前下降。硅油填充和惰性气体填充眼的术后视力恢复情况比较,差异无统计学意义(Z= -0.336,P=0.792)。术前术后视力非参数统计结果,BSS填充眼Z=-1 890,P=0.059;C3F8填充眼 Z= -3 220,P=0.01;硅油填充眼 Z= -1.857,P=0.063。
表1 患者的临床特征和基本情况Table 1 Preoperative patient characteristics and basic information
2.4 术后并发症 玻璃体腔BSS填充眼中无并发症发生。C3F8填充眼有2眼,均为术后发生了视网膜脱离,并行二次手术治疗。硅油填充眼中术后有8眼出现并发症,其中视网膜脱离3眼,均再次行视网膜复位手术治疗;继发青光眼4眼,1眼行手术治疗,植入青光眼阀,1眼术中球内异物未取出,且球内组织损伤严重,术后继发青光眼,行眼球摘除术,另2眼抗青光眼药物治疗,硅油取出后,眼压恢复正常,其中炎症未控制1眼,行眼球摘除术。
球内异物引起的眼内炎是一种危险的致盲疾病,它占开放性眼外伤的16.76%[2]。异物进入球内对眼球组织结构完整性的破坏,如视网膜裂孔、视网膜脱离、锯齿缘离断,致患者视功能不同程度受损。而异物携带的病原微生物在球内繁殖,引起的眼内炎,进一步加重对球内组织的损害。病原微生物释放的毒素致视网膜缺血、水肿和炎症反应,并可迅速进展为视网膜坏死及视网膜溶解等不可逆性视功能损伤[9]。因此,若不及时有效地治疗及控制炎症,则会导致视力丧失乃至眼球萎缩,严重者甚至导致眼球丧失。相反,如果及时有效地治疗,则能不同程度地挽救患者的视功能。
球内金属异物是球内异物中最常见的一种类型,我院近10 a收治的球内金属异物并发眼内炎患者占球内异物并发眼内炎的48.7%。由于眼内异物伤并发眼内炎的发病率高,我们应高度重视其诊断及治疗。
玻璃体切割术是玻璃体腔内异物伤并发眼内炎的首选治疗方法[10-11],本研究中填充BSS的4眼,因异物未引起锯齿缘离断,视网膜裂孔和脱离,并且眼内感染未引起视网膜缺血、水肿,球内组织损伤相对较轻,手术中切除混浊的晶状体,取出异物,并彻底清除感染的玻璃体后,不需要填充压力性填充物,维持视网膜结构,给予患眼BSS填充即可,所有4例患者的术后视力与术前相比均有所提高,而且1眼由光感提高到数指,植入人工晶状体后最佳矫正视力达到40/200,这表明我们采取的措施是恰当的。
在本研究中61.1%的患者术中发现锯齿缘离断,且此处玻璃体与视网膜紧密粘连,玻璃体切割术中不易清除干净而残留皮质,术后发生机化,牵引视网膜脱离。在这种情况下,术中要尽可能切除此处视网膜上附着的玻璃体,并给予有支持视网膜作用的填充物填充玻璃体腔,支持视网膜的术后恢复。惰性气体和硅油是常用的填充物。惰性气体有膨胀性,在玻璃体切割术后注入玻璃体腔,膨胀4倍,能够较长时间顶压视网膜,维持眼内结构。但惰性气体会缓慢溶解到血液中,最终会全部溶解吸收,这种顶压作用也随之逐渐减小[12],视网膜再次脱离的可能性随之增加。与填充硅油相比,气体填充眼的眼压容易通过简单地注入或放出部分气体来控制,而且C3F8对眼部结构几乎没有直接毒性,是一种安全的气体填充物。硅油自1962年首次被报道用于视网膜剥离手术的眼内填充物以来,由于硅油有一定黏度、表面张力和持久的支撑作用,能封闭裂孔,维持视网膜的正常结构;也由于硅油具有减少视网膜前膜的生长和止血作用,可促进视网膜解剖和功能的修复。因此,硅油一直被频繁使用,但是硅油的滥用可以引起较多的并发症,这使一些学者持反对意见。
尽管挽救患者的视功能是治疗的目的和最终评价标准,但是我们认为最低的术后并发症发生率是我们追求的另一个目标。根据我们对36例病例的回顾,我们发现填充物选择需要进一步评估视网膜受损伤情况来决定,并且在临床上要遵循最小手术操作的原则,根据病情选择最适合患者的填充物,只有这样才能提高患者的术后视力,减少术后并发症的发生。
在我们所回顾的病例中硅油填充眼的术后并发症的发生率较惰性气体填充眼多,且两组有显著性差异,本研究硅油填充眼视网膜脱离的发生率是18.8%,这一发生率与Nelsen等[13]报道的硅油填充术后视网膜脱离的发生率21.0%相吻合。我们认为可能的原因是:一方面硅油填充较惰性气体填充眼眼内组织损伤更重,另一方面硅油会暂时性地引起眼压升高、视网膜毒性等并发症[9,14-15]。
本研究通过回顾性分析球内组织受损程度和玻璃体腔填充物选择的关系,揭示出球内金属异物伤并发眼内炎时在术中取出异物后,应根据视网膜的损伤轻重程度不同进行填充物选择,无明显损伤者应给予BSS填充,有轻度视网膜损伤给予惰性气体填充,有视网膜巨大裂孔和增生性病变等严重损伤应给予硅油填充。这样,不仅能降低手术并发症和二次手术发生率,还会最大限度地挽救患者视功能。
本研究病例数较少,我们将进行更大规模的临床研究和调查,为球内金属异物并发眼内炎提供更合适和有效的临床治疗方案。
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