等离子扁桃体切除术与常规扁桃体剥离术术后出血的Meta分析

张春林，李春雷，刘兆辉△，林季珍，安 伟，陈新野

（1.遵义医学院附属医院耳鼻喉科，贵州遵义563003；2.中山大学附属第五医院耳鼻喉科，广东珠海519020）

扁桃体切除术是耳鼻喉科最常见的手术之一，应用时间最长、最广泛的手术方式是常规扁桃体剥离术，自2000年食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）正式批准低温等离子射频消融术（coblation）应用于临床以来，由于较扁桃体其他手术更具有保护黏膜、缩短术后恢复时间、减轻术后疼痛等优点[1－4]，得到较多手术者的青睐。临床上报道的等离子扁桃体切除术术后出血率为0.4%～11.0%[4－6]，波动较大，针对等离子扁桃体切除术术后出血问题的争论从未停止，Divi和Benninger[4]报道等离子与非等离子扁桃体切除术术后出血率无明显差异，Bellos等[5]报道等离子扁桃体手术较常规剥离法以及电切法术后出血发生率均低，Burton和Doree[6]认为等离子技术导致术后出血率增加。限制了等离子扁桃体切除术的广泛应用。

在循证医学中从随机对照试验得到的证据推荐力度高，但在临床上做好临床随机对照研究并非易事，特别是大规模的研究，由于是手术方式的选择，还涉及伦理道德的问题，难以完全做到盲法及随机，两种手术方式比较的高质量文献相对匮乏，特别涉及到两种手术方式术后出血发生情况的报道更少。作者采用Meta分析对这一影响到手术方式选择的临床争论进行分析，通过对符合纳入标准的文献进行综合分析，扩大样本量，提高检验功效，得出循证医学中推荐力度高的结论，指导临床上手术方式的选择。

1 资料与方法

1.1 文献检索及资料收集 计算机检索Science direct、Co－chrane library、MEDLINE、EMbase、CNKI、VIP、CBM、万方数字图书馆等数据库，同时辅以手工检索《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《喉镜杂志》、相关会议论文集、设备厂商资料和进行相关文献追溯。最后一次检索时间为2010年10月。英文检索词为：“Tonsillectomy”、“Tonsillitis／tonsil removal”，进一步检索“low－temperature radiofrequency”、“plasma knife”，“Coblation”。中文检索词“扁桃体摘除术／扁桃体切除术／扁桃体剥离术／扁桃体手术”，进一步检索“等离子”、“低温射频”等。

1.2 研究类型 收集所有涉及等离子扁桃体切除术与常规扁桃体切除术比较的文献，论文类型包括前瞻性随机对照试验、前瞻性非随机对照研究以及其他类型的文献，包括中、英文，并对文献进行分类。

1.3 纳入与排出标准 纳入标准：年龄2～60岁，慢性扁桃体炎反复发作或者扁桃体肥大造成上呼吸道阻塞，有扁桃体切除术适应症，并行手术治疗的患者。排除标准：术前2周内有扁桃体急性感染病史，并发血液、心脏等全身系统疾病。

1.4 纳入试验的筛选 严格按照纳入和排除标准筛选文献，两位研究者独立阅读所获文献题目和摘要，在排除明显不符合纳入标准的试验后，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，以确定是否真正符合纳入标准。两位研究者交叉核对纳入试验的结果，对有分歧而难以确定其是否纳入的试验，通过讨论或由第三研究者决定其是否纳入。

1.5 资料提取 两位研究者按照本课题专门制定的资料提取表，一位研究者提取和录入资料，另一位负责核对，如遇分歧，讨论解决，缺失资料与临床试验负责人联系予以补充。提取的的主要资料包括：（1）研究的基本情况，如发表年份、发表期刊、第一作者、两组患者的基线情况、入选病例数、年龄等情况；（2）反应研究质量的指标，如随机序列产生、分配隐藏、盲法、数据丢失及其他可能偏倚；（3）与本研究相关的数据，如出血率，包括原发性及继发性出血率，儿童和（或）成人出血率等。

1.6 干预措施 纳入研究把等离子扁桃体切除术作为试验组，常规扁桃体剥离术（采用压迫、结扎法止血、单极、双极电凝止血四种止血方法中的一种或几种）作为对照组。

1.7 测量指标 从入选文献中提取患者术后出血的数据。并进行原发性（术后24 h内）、继发性出血（术后24 h后）以及儿童、成人出血情况的进一步分层分析。

1.8 质量评价 纳入研究的方法学质量评价按Cochrane 5.0手册推荐的方法进行[9]。评价指标包括随机序列产生、分配隐藏、盲法、数据丢失及其他可能偏倚。每个指标按发生偏倚由低到高的可能性，分为A、B、C三级。按照Jadad量表文献质量评价方法对文献质量进行评价。

1.9 统计学处理 采用Rev Man5.0软件进行Meta分析。定性资料采用比值比（OR）为效应分析统计量，效应量以95%CI表示。首先用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，当组内各研究间无统计学异质性时（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型进行Meta分析；如各研究间存在统计学异质性（P＜0.1，I2＞50%），先分析异质性来源，对研究方法学质量不同导致的异质性，剔除方法学评分较低的研究，消除异质性来源，确定能否采用固定效应模型进行Meta分析。如果研究间存在明显的临床异质性，则不进行合并，只对其进行描述性分析。

2 结 果

2.1 检索结果 按照制定的检索策略，初次检索出2 073篇文献，阅读文题和摘要排除重复和无关的文献后，两种手术方法比较的文献共35篇，阅读全文，纳入能够提取两种手术方法术后出血比较的文献，共11篇，其中英文8篇，中文3篇。分析研究类型，7篇随机对照研究，3篇前瞻性队列研究，1篇病例对照研究（回顾性）；6篇文献提及儿童出血情况，2篇包含儿童与成人术后出血情况，并进行分层分析；3篇文献针对成人出血情况进行分析。

2.2 纳入研究的基本情况 所入选文献中的基线资料，包括发表期刊、第一作者、基金资助、基线比较、患者年龄构成、平均年龄、样本数及等情况（表1）。

表1 纳入研究的基本情况＃

2.3 基线分析及质量评价 纳入的研究文献中，7篇为单中心研究，1篇多中心的非随机研究。在随机对照研究中，4篇报告了具体的随机方法，4篇文献仅描述采用了随机，未描述详细随机方案；3篇文献描述了分配隐藏的情况；3篇报道了详细的盲法，2篇提及采用盲法，但未报道具体方法。Di Rienzo Businco[2]的前瞻对照研究采用随机及盲法，未报道具体方法，其余3篇文献未采用随机及盲法[7，11，13]。按照Jadad量表文献质量评价方法，3篇文章为7分，1篇为6分，4篇为3分，3篇为0分。各文献研究方法学质量评价结果见表2。

2.4 Meta分析结果 纳入的11篇文献，提取数据，试验组共1 988例，对照组7 043例，提取术后出血的数据，试验组129例，发生率为6.49%，对照组231例，发生率为3.28%。首先进行异质性检验，存在异质性（χ2＝37.45，P＝0.002），剔除Jadad评分为0分的3篇文献，纳入7篇随机对照研究和1篇前瞻性队列研究，试验组出血率为5.58%（15／269），对照组出血率为4.30%（12／279），进行异质性检测，符合同质性（χ2＝1.27，P＝0.87），采用固定效应模型分析，得出结果，两组差异无统计学意义（OR：1.36，95%CI：0.60～3.04，Z＝0.74，P＝0.46）。结果为两种扁桃体手术方式术后出血无明显差别，见图1。

表2 纳入研究的质量评价基本情况

图1 等离子扁桃体切除术与扁桃体剥离术术后出血的Meta分析

对入选的文献[11]进行原发性出血率分析，试验组为0.80%（16／1 988），对照组为0.50%（35／7 043），入选的随机对照研究中没有关于原发性出血的报道，前瞻性队列研究中[2，12]，等离子组原发性出血率0.67%（12／1 797），对照组0.46%（31／6 793），由于相对文献质量较低，未进行Meta分析。对继发性出血率的分析，11篇入选文献中，试验组为5.28%（105／1 988），对照组中有1例既发生原发性出血又发生继发性出血，为2.80%（197／7 043）。剔除Jadad评分为0分的3篇文献，试验组为5.20%（15／269），对照组为3.94%（11／279）。符合同质性（χ2＝0.46，P＝0.32），采用固定效应模型分析，两组差异无统计学意义（OR：1.53，95%CI：0.65～3.59，Z＝0.98，P＝0.32），结果为两种手术方式术后继发性出血率无明显差别（图2）。在所有入选的文献中，共有5篇文献报道了需回手术室进一步止血的情况[7－8，10－12]，其中试验组1.41%（28／1 988），对照组共0.14%（10／7 043）。

图2 等离子扁桃体切除术与扁桃体剥离术术后继发性出血的Meta分析

本研究进一步对年龄构成进行儿童及成人分层分析，所有入选文献中，2篇非随机对照研究做了分层分析，所以本研究仅做描述性分析。在Javed等[7]的回顾性研究中，试验组原发性出血率为2.06%（4／191），儿童、成人分别为2.06%（2／97）、2.13%（2／94）；对照组原发性出血率为1.6%（4／250），儿童、成人分别为1.3%（2／155）、2.1%（2／95）。试验组继发性出血25.13%（48／191），儿童13.4%（13／97），成人37.2%（35／94）；对照组继发性出血8%（20／250），儿童8.4%（13／155），成人7.2%（7／95）。该文献报道的出血发生率较其他文献明显高，作者分析可能是由于该研究观察终点为术后28 d。Belloso等[11]在他的前瞻性队列研究中报道，试验组原发性出血率为0.58%（5／844），对照组为0.40%（3／743），未进行分层描述成人及儿童出血情况。试验组继发性出血率为2.25%（19／84），儿童为0.95%（5／526），成人为4.40%（14／318）；对照组继发性出 血6.19%（46／743），儿 童 为4.77%（23／482），成 人 为8.81%（23／261）。

3 讨 论

任何一种扁桃体手术方式的出现，其关注点都是减少术中出血、缩短手术时间，降低术后并发症的发生以及加快术后恢复。等离子作为一种新技术进行扁桃体切除术，在减少术中出血、保护黏膜、缩短术后恢复时间、减轻术后疼痛等方面被公认为较传统手术方式具有优势[1－4]。Mitic等[9]认为等离子扁桃体切除术可以减少住院日，成人患者可以早日恢复正常工作、生活，儿童患者可以减少父母陪护日，降低社会成本。此外，由于扁桃体是口咽部的门户，对促进小儿的免疫力发育具有重要的地位[16]，对于单纯扁桃体肥大的患者，运用等离子技术还可以完成扁桃体囊内部分切除，保留了扁桃体的被膜，最大可能保留免疫功能，这是常规扁桃体剥离术式所不能比拟的。

扁桃体切除术术后出血是扁桃体手术一项很严重的并发症，NPTA（National Prospective Tonsillectomy Audit）进行了多种扁桃体手术方式的比较[13]，认为手术方式的选择是扁桃体术后出血发生高低主要影响因素。自从等离子技术应用于扁桃体手术以来，临床上尚缺乏大样本的随机、对照研究，各研究者报道的术后出血率差别较大，并且较多的临床研究认为离子技术增加扁桃体术后出血发生率，这直接影响了等离子技术的推广应用。本研究查阅大量文献，查阅到7篇随机对照研究，除了Javed等[7]及NPTA未进行麻醉方式及手术方式的说明[13]，其余研究均在全麻下采用美国Arthro Care公司的EVac 70刀头进行手术，各入选试验的可比性较高。通过本研究，试验组术后出血率为5.58%（15／269），对照组为4.30%（12／279）；前瞻性队列研究中，等离子组原发性出血率0.67%（12／1797），对照组0.46%，（31／6 793），术后继发性出血比较，试验组为5.20%（15／269），对照组为3.94%（11／279），经过统计学分析，两组差异无统计学意义。Timms和Temple[17]、Carney等[18]均报道了等离子扁桃体切除术存在“学习曲线”的问题，并且影响着术后出血的发生率，这提示，随着等离子技术的推广及手术经验的积累，等离子术后出血率会有所下降，与传统扁桃体剥离术相比的优势将逐渐体现出来。

通过本研究Meta分析，认为两种术式在术后出血发生率无差别，由于等离子扁桃体切除术在其他方面，如术中出血、术后恢复等方面，具有扁桃体剥离术不能比拟的优点，值得在临床广泛推广。在临床工作及研究中，加强对手术者的培训，多开展设计良好的随机对照试验，也是必要的。

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