急性ST段抬高心肌梗死临床路径应用对D－to－B的应用研究

陈维芊，赖沙毅，谢 剑，楚罗湘，阮海林

尽管直接经皮冠状动脉介入 (primary perutaneous coronary intervention，PPCI)是最有效降低急性ST抬高心肌梗死 (ST－segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者死亡率的治疗方法，但其获益有明显的时间依赖性，尽可能缩短进门－球囊扩张 (door－to－balloon，D－to－B)时间是关键，国际指南建议应＜90min［1］。近年来我院推广了STEMI患者临床路径 (clinical pathway，CP)的应用，回顾性总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007—2010年经我院急诊科救治的、发病时间≤12h、并行 PPCI的 STEMI患者共343例，均符合WHO制订的诊断标准。

1.2 方法 入选的STEMI患者均接受了PPCI，并按照是否应用CP分为CP组、非CP组。以卫生部发布的CP为基础，由急诊科、CCU的主任、护士长依据本科室的特点协作制定了STEMI的具体操作路径。分析两组患者的一般临床特点，包括:性别、年龄、高血压、糖尿病、脑卒中等，统计出现症状至到达指定医院的时间、D－to－B时间。

1.3 统计学方法 计量资料的比较采用t检验和方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 入选的343例患者中，男271例 (79.0%)，女72例 (21.0%)，年龄37～88岁，＞75岁者56例(16.3%)，平均 (64.56±8.29)岁。合并高血压病279例，糖尿病者占23.3%，而吸烟者高达67.6%，见表1。

2.2 PPCI治疗的情况 所有到达我院急诊科的STEMI患者均经绿色通道救治，PPCI路径为急诊科→导管室→CCU，343例患者发病至再灌注治疗各环节中位数时间记录如下:院前延迟、发病－治疗开始时间依次为: (102.52±46.21)min、(186.37±20.55)min，平均D－to－B为 (93.19±23.87)min，导管室启动时间为 (15.33±6.12)min，见表2。

表1 患者一般临床情况 (例)Table 1 In clinical conditions

表2 PPCI患者再灌注治疗的时间分布 (±s，min)Table 2 PPCI reperfusion therapy in patients with time distribution

表2 PPCI患者再灌注治疗的时间分布 (±s，min)Table 2 PPCI reperfusion therapy in patients with time distribution

注:与CP组比较，*P＞0.05，△P＜0.05

?

3 讨论

尽管PPCI于STEMI患者是首选的治疗方法，但其疗效受时间延迟影响，对于低危患者，如果 D－to－B超过60 min，相对于早期溶栓，PPCI的优势可能消失［2］。多项措施的应用均为了减少采取再灌注措施所需的时间，并向D－to－B＜30min 的目标努力［3］。

临床路径是由医生、护士与其他专业人员根据某种诊断、疾病或手术而制订的一种整体医疗工作模式，按照有序而有时间性的标准化治疗流程，使病人从入院到出院都按此模式接受治疗护理，以控制质量和经费、减少康复时间和资源浪费。上海瑞金医院对546例PPCI患者的观察，认为在CCU及心血管病房实施CP与STEMI患者行PPCI后快速再灌注、缩小梗死面积、提高近期生存率明显相关［4］。即使在无条件开展PPCI术的医院，应用CP同样获得更好的再灌注效果［5］。

我院急诊科、CCU自2004年始联合启动了绿色通道进行STEMI患者的再灌注治疗，随着诊疗水平的不断提高，D－to－B日渐缩短，但仍然有部分病人未能达到标准要求。通过CP的实施，将诊断、治疗、护理同步有序开展，强化了医护协作性，可以看到D－to－B明显缩短，使整个抢救过程最优化，最大限度减少患者在检查、处理、转运各阶段的时间浪费。

我国冠心病发病率在不断增加，应建立一套可计量性、标准化的临床诊疗工作模式，使对STEMI的急救脱离个人能力局限而上升成为集体的能力［6］。CP作为一种包容了质量保证、循证医学、药学、护理学以及质量促进的先进管理思想和方法，有利于实现服务质量的最优化、社会效益的最大化。

1 Frederick GK，Mary Hand，Sidney CS，et al.2009 Focused Updates:ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST－Elevation Myocardial Infarction(Updating the 2004 Guideline and 2007 Focused Update)and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention(Updating the 2005 Guideline and 2007 Focused Update):A Report of the American College of Cardiology Foundation/A-merican Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2009，120(22):2271－2306.

2 Claeys MJ，de Meester A，Convens C，et al.Contemporary mortality differences between primary percutaneous coronary intervention and thrombolysis in ST－segment elevation myocardial infarction［J］.Arch Intern Med，2011，171(6):544－549.

3 Dalby M，Kharbanda R，Ghimire G，et al.Achieving routine sub 30minute door－to－balloon times in a high volume 24/7 primary angioplasty center with autonomous ambulance diagnosis and immediate catheter laboratory access［J］.Am Heart J，2009，158(5):829 －835.

4 Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al.Impact of different clinical pathways on outcomes of patients with acute ST－segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention:the RAPID －AMI study［J］.Chin Med J，2009，122(6):636－642.

5 Kinsman LD，Buykx P，Humphreys JS，et al.A cluster randomised trial to assess the impact of clinical pathways on AMI management in rural Australian emergency departments ［J］.BMC Health serv Res，2009，9:83.

6 Bajaj S，Parikh R，Gupta N，et al."Code STEMI"Protocol Helps in Achieving Reduced Door－to－balloon Times in Patients Presenting with Acute ST－segment Elevation Myocardial Infarction during Off－hours［Epub ahead of print］.J Emerg Med，2011 Apr 30:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed.