新生儿缺氧缺血性脑病的后遗症相关因素调查分析

邱其培，石晓东，钟文诊，杨 慧

新生儿缺氧缺血性脑病 (hypoxicischemicen cephalopathy，HIE)是我国新生儿死亡的主要原因之一，存活的新生儿中平均智能明显低于正常儿，随着新生儿医学的发展和新复苏技术的推广，新生儿救治的水平不断提高，使HIE患儿死亡率大大降低，但常因脑损伤而遗留各种后遗症，成为小儿常见致残的重要因素之一，对新生儿身心健康威胁极大。本研究首次对广东省HIE发病现状，相关影响因素及后遗症等方面进行系统的流行病学调查，获得HIE的第一资料，为HIE的防治及康复打下基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究为多中心协作的流行病学调查，调查点从广州、深圳、清远、阳江、汕尾中选取，共10家协作单位参加，采用分层整群抽样的方法，按照居住地将要抽取的调查对象分成城镇居民和乡村居民2个层次;要求每一协作单位调查3000例调查样本，其中城镇居民1000例，乡村居民2000例。根据中国统计局编制统计年鉴的方法，城镇人口定义为设区的市的区人口，不设区的市所辖的街道人口，居民委员会人口及县辖镇的居民委员会人口;乡村人口定义为除上述人口以为的全部人口。调查对象为研究区域内2006年10月1日—2010年09月31日出生的孕母为区域内常住人口的新生儿28716例。常住人口定义为不管户口所在何地，凡在本社区居住达1年或以上的原居民。离开社区1年或以上的居民，不管户口是否在本社区，均不列为调查对象。

1.2 调查工具 选择与HIE后遗症可能有关的因素编入调查表。具体内容包括:患儿家庭一般情况 (儿童的户口所在地、出生地、分娩地点、家庭居住、家庭职业、文化程度和经济收入等)，产妇疾病情况，分娩前产检情况，出生时情况，HIE症状及治疗情况，影像学检查，HIE急性期干预情况，早期物理康复情况，转归随访情况。随访内容与方法:详细询问患儿出院后的病史并作全面体检，必要时进行颅脑CT及脑电图检查;对有后遗症应排除产伤引起颅内出血，新生儿期核黄疸，产后神经系统感染、外伤、中毒受遗传等因素［1－6］。

1.3 质量控制 要求协作单位安排专门人员参加本次调查。调查人员具有3年或以上的专科临床工作经验，具有严谨求实的科学精神。现场调查前，由主持单位负责召集各协作单位的调查人员进行集中培训，时间为3d。培训内容包括:(1)本次调查的目的、方法、程序、调查问卷的编制及各项目的诊断标准;(2)座谈本地区新生儿出生及相关流行病学特点及调查过程中可能会遇到的问题或困难，共同商讨解决办法;(3)根据座谈结果，编写调查指导手册，供调查人员随时参考，手册中对所有调查过程中可能涉及的名词、术语、概念作了统一规定，对调查步骤和方法作了详细说明，对调查过程中可能出现的问题规定了统一的解决方法;(4)模拟调查培训中及时发现问题，并找到解决问题的方法;(5)反复强调以科学的态度对待调查。

1.4 统计学方法 所有资料由双人独立输入电脑，用EpiData建立数据库，核对调查表上的数据后将其输入数据库并进行一致性检验。调整数据后在此基础上用SPSS 13.0统计软件包对计量和计数资料分别进行基础描述统计及频数分布分析，对相关因素全部引入非条件的Logistic回归方程中，再逐步选取法进行Logistic回归分析，选取最主要的影响因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各地区HIE后遗症发病率情况 有效调查人数28716例中发现HIE患儿265例，出现后遗症35例，占13.21%。其中广州及宝安地区HIE患儿109例，出现后遗症12例，占11.01%;汕尾地区55例，出现后遗症8例，占14.55%;阳江地区54例，出现后遗症8例，占14.81%;清远地区47例，出现后遗症7例，占17.02%。

2.2 发生HIE后遗症的产妇基本情况特征 年龄20～36岁，平均26.8岁，中位年龄25.2岁。职业以农民最多，为15人(42.9%)，其后是无职业5人 (14.3%)，工人/服务行业3人 (8.6%)，文员/职员3人 (8.6%)，专业技术/教育2人(5.7%)，私营业主1人 (2.9%)等。文化程度以初中最多，为20人 (57.1%)，其后依次是中专/中技/高中 10人(28.5%)，大学5人 (14.2%)等。乡村居民达20人，占57.1%，城镇居民15，达42.8%。体质量61～75kg，平均体质量62.1kg，中位数为61.5kg。怀孕胎次情况为第1胎16人，占45.7%，第2胎14人，占40%，第3胎5人，占14.3%。

2.3 发生HIE后遗症的新生儿基本情况特征 胎龄28.4～42.2周，平均胎龄38.3周，中位数为39.1周。出生时体质量为1400～4700g，平均体质量2967g，中位数为3000g。性别情况:男21例，占60%，女性14例，占40%。就诊时间:生后24h内20例，24～72h 10例，3～7d 5例。足月儿29例，早产儿4例，过产儿2例。本组共有后遗症者35例，其中双下肢肌张力增高或减弱者19例，四肢瘫2例，右侧偏瘫4例，左侧偏瘫4例，左上肢不能持物3例，癫痫2例，双眼不能外展1例。35例患儿行CT检查，显示颅内出血26例，无颅内出血9例。其中30例示脑实质有低密度区局灶性软化灶及脑萎缩，轻中度脑室扩大。2例癫痫患儿脑电图均有痫性放电。

2.4 发生HIE后遗症的相关因素分析 对发生HIE后遗症的相关因素进行单因素Logistic回归分析。132个变量，剔除缺失数据明显及结果意义重复的变量，核对各因素的定义及赋值。对于多分类变量，首先采用哑变量方法对其进一步量化，共81个变量进行单因素Logistic回归分析，结果有22个变量有统计学意义 (P＜0.05，见表1)。

2.5 发生HIE后遗症相关因素的多因素Logistic回归分析为了排除混杂因素的影响，在单因素Logistic回归分析的基础上，对上述具有统计学意义的22个因素进行多因素非条件Logistic回归分析 (核对各因素的定义及赋值，对于多分类变量，首先采用哑变量方法对其进一步量化)。结果有13个变量进入多因素非条件Logistic回归模型，见表2。

表1 HIE后遗症的相关因素单因素Logistic回归分析Table 1 HIE sequela related factors of the single factor Logistic regression analysis

表2 HIE后遗症相关因素的多因素Logistic回归分析Table 2 HIE sequela related factors of the various factors Logistic regression analysis

3 讨论

随着围生医学的迅速发展，重度窒息新生儿的存活率大大提高，HIE的发病率和危害性也日益凸显。对于HIE，目前尚无被证实为行之有效的治疗方法，其关键还在于预防［7］。发达国家健全的三级保健网使其在HIE的流行病学研究方面具有得天独厚的优势，在防治HIE的发生和后遗症方面发挥重要作用。我国在HIE的流行病学调查方面缺乏完整全面的资料。本课题首次对广东省新生儿HIE后遗症的发病现状，相关影响因素等方面进行系统的流行病学调查，获取HIE后遗症的第一手资料。

广东省经济发展属中上等，在国内有一定代表性。文献报告HIE后遗症发生率因随访年龄及病情轻重不同而不同，为4.7% ～57.1%。本组265例HIE患儿有后遗症35例，发生率13.21%。上海新华儿童医院张伟新等［8］随访76例HIE患儿有后遗症8例，与本组资料相仿。相关因素引入Logistic回归模型分析，结果有13个变量进入多因素非条件Logistic回归模型，13个HIE后遗症发病相关因素包含6个母亲因素，4个新生儿因素，2个临床表现因素，1个治疗因素。近10年来，随着一些妇儿两个系统管理措施及政策的落实及加强家庭接生在广东地区已杜绝或大为减少，而围生期保健的一些措施的落实也取得了一定的效果，体现在本研究中为大样本的资料显示，HIE后遗症的发病与城乡、职业、文化程度及区域间无显著性差异。5min Apger评分异常者后遗症明显增加，提示持续Apger低分比早期低分意义更大，随着低评分时间的延长，后遗症发生率增高。Hyu等［9］曾指出延长阿氏评分时间更有实用价值。短时间内纠正缺氧是降低后遗症的重要措施。临床治疗1周后症状仍未消失者后遗症发生率也明显增高。提示1周内是治疗HIE的黄金时间，必须尽最大努力予以治疗，减少后遗症的发生。

母体患心脏病、贫血、妊高征、休克或胎儿宫内感染、生长迟缓等因素致宫内窘迫和慢性缺氧引起的后遗症发生率明显增高。这主要是脑组织对缺血缺氧性损害十分敏感，急性短时间缺氧患儿可通过自身调节血流，或经及时抢救后缺氧得到纠正，减轻对脑组织的损害，减少神经元丧失，故后遗症少。但长时间慢性缺氧就会导致各种神经元及胶质细胞、内皮细胞的变性、坏死，引起严重脑损害，后遗症增加。因此，从围生期就应该注意预防胎儿供血不足及慢性缺氧的状况，及时发现，及时处理，以减少HIE后遗症的发生。

出生时有昏迷，中枢性呼吸衰竭的临床表现属重型，中型者主要表现是惊厥。中、重型均与后遗症有一定关系。临床分型重者预后差，后遗症高，轻者预后好，后遗症发生少。这主要与脑组织损伤的程度相关，这对临床预后的判定有一定的帮助。调查发现HIE合并颅内出血的患儿有神经系统后遗症者明显高于无颅内出血者。这可能与血肿吸收后引起蛛网膜下腔粘连或瘢痕愈合有关，影响神经组织再生。

HIE后遗症的发生主要与宫内慢性缺血缺氧相关。HIE后遗症预后与其病情严重度和抢救是否正确及时有密切关系。凡出现昏迷、中枢性呼吸衰竭、惊厥，临床治疗1周后症状未消失，合并有颅内出血，5min Apger评分异常，预后均不良，发生后遗症的几率增大。这为我们以后妇儿保健措施及政策的制定以及HIE后遗症预防提供了依据及方向。特别是对基层社区妇儿健康教育提供一定的帮助。

1 王慕达.儿科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2002:107－108.

2 乐杰.妇产科学 ［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004:78－144.

3 谭红专.现代流行病学［M］.北京:人民卫生出版社，2001:73－74.

4 张丽欣，邢利和，张丽丽，等.脐血干细胞治疗小儿脑瘫的临床安全性研究［J］.中国全科医学，2010，13(6):1868.

5 王芳，常青松.中西医结合治疗小儿脑瘫合并多动症120例临床观察 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2009，17(12):1090.

6 郜水菊，苗英.261例新生儿窒息因素分析 ［J］.中国妇幼保健，2005，20(3):330－331.

7 阎晓宇，董刚.新生儿缺氧缺血性脑病的CT诊断分析 ［J］.南方医科大学学报，2007，27(4):553－555.

8 张伟新，吴圣楣，陈冠仪.新生儿缺氧缺血性脑损伤与颅内出血的早期诊断和随访 ［J］.中华儿科杂志，1994，32(1):16.

9 Hyu VY，徐卫真.新生儿窒息 (续)［J］.中国新生儿科杂志，1992，7(2):85.