洗涤式自体血回输对心脏手术患者凝血和携氧功能的影响

田 莉 李瑞炎 杜 艳

回收式自体输血（Salvaged Autologous）是用血液回收装置将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行回收、抗凝、滤过、洗涤等处理后再回输给患者。按处理方式可分为非洗涤式和洗涤式两种，非洗涤式自体血液回输是通过收集过滤后全血回输；洗涤式自体血液回输是经过收集、加工后作为洗涤红细胞回输，能回收患者失血量90%的红细胞，回输血中红细胞浓度较高［1］。近年来临床用血不断增多，血源日趋紧张，自体血回输措施既可缓解血源紧张，及时救治危重病人，又能减轻病人负担，还能避免异体输血引发的感染、免疫、输血反应及疾病传播等并发症，已大量应用于外科手术。本文报道本院61例心脏手术中应用洗涤式自体血液回输后不同时间，患者凝血功能和红细胞携氧功能的变化。

1 资料与方法

1.1 观察对象

自2007年8月～2012年3月，共有61例心脏外科手术患者进行洗涤式自体血回输，其中男43例，女18例，年龄16～67岁，平均49.2岁；手术种类包括人工血管6例、心脏瓣膜置换术15例、主动脉夹层23例、主动脉瘤17例。

1.2 方法

所有患者均采用常规方式进行心脏手术，手术过程中和手术结束后即刻行自体血液回收，回收后血液按临床常规要求回输手术患者。

1.2.1 回收仪器及耗材：美国美敦力公司Medtronic autoLog全自动自体血液回收系统及配套清洗套包（容积135ml的离心碗，容积1 000ml的集血袋，容积10L的废液袋）、吸引／抗凝管路、储血罐（容积4L）、自备抗凝用肝素盐水（12 500单位肝素+500ml生理盐水）

1.2.2 原血回收方法：按照仪器操作说明书安装回收回输系统，连接管路，肝素盐水200ml预冲洗引管路，负压源连接在储血罐（已放置肝素盐水），压力控制在150mmHg以下。手术开始后利用负压吸引装置回收术中血液到储血罐内与肝素盐水混合，储血罐内的抗凝血先行多层过滤去除部分组织碎片、脂肪滴等，当储血罐内血液达到800ml时，回收系统内的重力感应器使血液回收机进入自动化处理程序，由泵头驱动血液从储血罐进入高速旋转的离心碗中，流量500ml／min、转速5 600r／min、清洗液1 000ml／次，对回收红细胞进行自动化洗涤。洗涤结束后系统自动将清洗液、抗凝剂、游离血红蛋白、细胞碎屑、脂肪滴等杂质分流到废液袋内，将洗涤后的浓缩红细胞［红细胞压积（Hct）0.55］泵入集血袋内。当光电式血层探头探测到集血袋内浓缩血层后，泵头停转进入下一轮血液处理程序，直至手术结束。

1.2.3 机血回收方法：体外循环停机后，管道内以及人工肺（鼓泡肺、膜肺）储血灌内存留的血液称为机血。机血因含有大量肝素以及人工心肺机运行过程中循环管道挤压所造成的大量细胞碎片，不宜直接输注。故手术结束后将机血经过回收系统采用手动方式进入上述血液处理程序洗涤后，去除多余肝素及细胞碎片，形成浓缩红细胞（Hct 0.55）存于集血袋内。

1.3 监测指标和方法

凝血功能指标：血小板（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（D-D）；携氧功能指标：氧分压（PaO2）、血氧饱和度（SaO2）、血酸碱度（pH）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白含量（HGB）、Hct。分别于术前和术后当天、第1天、第7天抽取患者肘静脉血分成两份，一份用EDTA抗凝，用于检测RBC、HGB、Hct、PLT指标，采用美国Beckman Coulter LH750全自动血液分析仪及配套试剂进行测定；另一份用枸橼酸钠抗凝，采用日本Sysmex公司CA-6000全自动血凝分析仪及美国德灵公司提供的配套试剂测定PT、APTT、TT、FIB和D-D。pH、PaO2、SaO2指标用肝素化的注射器亦于术前和术后当天、第1天、第7天抽取手术患者桡动脉或股动脉血，用丹麦雷杜ABL800血气分析仪及Radiometer公司配套试剂进行测定。原血和机血直接从回收系统中留取。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 洗涤式自体血回输情况

61例患者术中回收原血和机血共84 912ml，平均每例患者回输浓缩红细胞465ml。术后随访，本组病例手术当日体温34.8～39.0℃，术后第7天均恢复正常，无输血反应，无感染，未出现肝肾功能损害、脂肪栓塞、溶血反应等，恢复良好。

2.2 洗涤式自体血回输对手术患者凝血功能的影响

原血和机血的PLT显著低于术前（P＜0.01），患者术后当天和术后第1天PLT、FIB显著低于术前水平（P＜0.01）；术后当天和术后第1天PT明显延长（P＜0.05或P＜0.01）；D-D 只在术后当天升高（P＜0.05）；至术后第7天上述异常指标均与术前相比无显著差异（P＞0.05）；APTT和TT水平无明显变化。见表1。

2.3 洗涤式自体血回输对手术患者携氧功能的影响

患者术后当天、术后第1天PaO2较术前显著升高（P＜0.01）；SaO2和pH 变化与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；原血、术后当天及术后第1天RBC、HGB、Hct均低于术前水平（P＜0.05或P＜0.01），术后第7天上述指标与术前水平相比无显著差异（P＞0.05）。见表2。

表1 洗涤式自体血回输对手术患者凝血功能相关指标的影响（±s，n＝61）

表1 洗涤式自体血回输对手术患者凝血功能相关指标的影响（±s，n＝61）

注：与术前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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表2 洗涤式自体血回输对手术患者携氧功能相关指标的影响（±s，n＝61）

表2 洗涤式自体血回输对手术患者携氧功能相关指标的影响（±s，n＝61）

注：与术前比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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3 讨 论

由于异体输血可能引起输血相关疾病的传播和输血反应，自体血回输越来越广泛地受到患者和临床医生的欢迎。自体血回输方法分为术前预存式自体血回输法、术前血液稀释性自体血回输法和术中自体血回收回输法，尤其后者近年来被广泛采用［2，3］。

本文观察了洗涤式自体血回输对心脏手术患者凝血和携氧功能的影响，结果表明患者术后当天和术后第1天凝血功能指标PLT、FIB显著降低，PT延长，术后当天D-D明显升高，APTT和TT没有明显变化；携氧功能指标PaO2在术后当天和术后第1天显著升高，RBC、HGB、Hct均显著降低，SaO2和pH无明显变化；术后第7天所有异常指标均恢复至术前水平。使用自体血液回收系统在回收处理血液的过程中，高密度成分如红细胞通常位于离心碗的最外侧，低密度成分如血小板和白细胞位于内侧，血浆则位于最内上侧，在离心过程中位于内上侧的血浆被除去，因此回收血的主要成分是红细胞，而血小板、白细胞、凝血因子及血浆蛋白相对较少。从本文结果中看到，原血PLT显著低于术前，机血在洗涤过程中由于回收时负压吸引破坏，PLT进一步下降；回收原血的RBC、HGB、Hct均显著低于术前，但机血不低于术前水平，甚至高于术前水平，此差异原因有待进一步研究。

FIB降低、多种凝血因子减少、血小板数量和功能异常，D-D水平增加，均可致血液处于明显低凝状态；正常情况下，凝血、抗凝、纤溶及纤溶抑制维持动态平衡，任一方面发生异常即可打破平衡，导致出血或血栓形成［4］。邱耀辉等［6］观察了62例脊柱外科手术患者进行自体血回输后的出凝血和携氧功能变化，结果显示术后患者PT虽然显著延长，但未出现出凝血功能障碍；围手术期患者出现了轻度贫血，亦未影响血液的携氧功能。杨霄等［6］将血液回收技术应用于40例二尖瓣加主动脉瓣的心脏双瓣膜置换术患者，结果表明术后24h的RBC、HGB、Hct、PLT、低切全血粘度和高切全血粘度与异体输血对照组比较均无统计学差异。姜爱华等［7］对90例急诊外科手术患者采用血液回收系统进行自体血液回收，并且按照回收量分三组观察自体血液回输对患者凝血功能的影响，结果显示800～1 200ml回输组出现了凝血功能障碍，因而提出对回输量在1 200ml以上患者应采取必要的干预措施。本文患者术后当天和术后第1天RBC、HGB、Hct显著下降，引发了轻度贫血，但由于回输红细胞携氧能力强，术后第1天PaO2显著高于术前，围手术期亦无缺氧现象。

综上所述，血液轻度稀释和轻度凝血异常，以及粘滞度降低不会影响患者康复，但更大量回输自体血是否引起患者凝血和携氧功能发生更大改变，有待进一步观察。

1 Kalra M，Beech MJ，Khafaf HA，et al.Autotransfusion in aortic surgery：the haemocell system 350cell saver［J］.Br J Surg，1993，80（1）：32～35.

2 于一萍，刘素霞，刘淑芳，等.自体血回输在单侧人工全膝关节表面置换术后的临床观察［J］.中华关节外科杂志，2011，5（2）：175～179.

3 阮国祥，单 筠，朱 俊.自体血回输在脑外科手术中的应用［J］.检验医学与临床，2011，8（7）：838～839.

4 郭素菊，刘 桅，张译心.凝血、纤溶指标联合检测的临床意义［J］.微循环学杂志，2006，16（2）：72～73.

5 邱耀辉，郭林新，练克俭，等.回收式自体输血对脊柱外科围手术期出凝血与血携氧功能的影响［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（5）：351～353.

6 杨 霄，王克学.血液回收对心脏双瓣膜置换病人血细胞和血液流变学的影响［J］.中国实用医刊，2010，37（24）：34～35.

7 姜爱华，盛晓妮，孙瑞坤，等.术中自体血回输量对患者凝血功能的影响［J］.山东医药，2009，49（7）：82～84.