恶性肿瘤患者血小板电泳速度和甲襞微循环中白色微小血栓

谢忠明 曾昭炜 苏汉桥 严 翔

恶性肿瘤患者合并血小板数量增加已成共识［1～4］，其 聚 集 功 能 的 异 常 变 化 亦 有 报道［5，6］，但有关肿瘤病人离体血小板电泳速度（Pletelet Electrophoresis Velocity，PEV）及其在体微循环中血小板与纤维蛋白形成的白色微小血栓（Wreite Microthromlosis，WMT）的计数分析未见或所见报道甚少，而血流因素和血栓形成无论对于肿瘤病人血栓栓塞，还是促进肿瘤转移和预警疾病进程都有重要的作用［7，8］。因此，本文在检测121例恶性肿瘤患者血小板计数指标和聚集功能基础上，侧重分析PEV以及甲襞微循环中WMT和流态变化，为临床进一步分析恶性肿瘤转移和血栓形成提供实验资料。

1 资料与方法

1.1 对象

选择来本院就诊并住院手术的恶性肿瘤患者（恶瘤组）121例，男73例，女48例，年龄35～70岁，平均55.53±16.47岁，其中肺癌52例、胃癌27例、宫颈癌20例、结肠癌13例、鼻咽癌9例，上述患者均经病理组织学检查确诊，肿瘤分级为I～II级。选择在本院体检正常人群作为对照组，男女各30例，年龄38～68岁，平均49.85±19.15岁，无血小板数量和功能异常，微循环检查正常。两组性别、年龄分布无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 检查方法

恶瘤组121例患者于手术前抽取空腹12h肘静脉血，分别用EDTA-K2和枸橼酸钠抗凝，前者用于血小板计数指标测量，后者分离富血小板血浆（PRP）和贫血小板血浆（PPP），并按常规方法制备成200×109／L血小板悬液用于PEV和聚集功能测定；85例患者同时观察甲襞微循环血管中WMT数量和微循环血流速度。对照组随机抽取空腹12h静脉血，平行检测上述指标及同法观察甲襞微循环。

1.2.1 血小板计数指标测量：采用美国Beekmm-Canlter公司STKS五分类血球仪及配套试剂，按血常规检查方法操作。选取指标包括血小板计数（PLT）、平均血小板体积（MPV）、血小板压积（Pct）和血小板分布宽度（PDW）。

1.2.2 PEV测定：采用国产SDZ-3型细胞电泳仪（无锡）检测PEV，即将制备的上述血小板悬液充入毛细玻璃电泳小室，观察血小板在电泳小室内径1／10处（静止层）运动一定距离（16.5μm）所用时间（s），计算PEV。电泳盐桥采用0.85%NaCl琼脂，电泳时恒定电压40V。

1.2.3 血小板聚集功能测定：采用国产LBY-NJ2型血小板聚集仪（北京）测定制备的上述血小板悬液在不同诱导剂作用下的5min最大聚集率（Ma%）。诱导剂分别为市售二磷酸腺苷（ADP）和肾上腺素（ADR），根据预试验选择实验浓度分别为1.25×10-6M（ADP）和2.5×10-6M（ADR），按仪器说明书操作。

1.2.4 甲襞微循环检查：采用手持式床旁微循环检测仪（徐州光学仪器厂）按常规操作，即在左手无名指甲襞涂上香柏油后打开冷光源，显微镜放大60倍，选择第一排发夹状微血管袢，观察在其中挤胀而过的WMT数量以及微血管中的血液流态。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0统计软件录入和处理数据。血小板计数和功能检测数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。WMT等微循环检查结果采用定性描述。

2 结 果

2.1 恶瘤患者血小板计数指标变化

121例恶瘤患者血小板计数4项指标均出现异常变化，PLT明显增加，MPV和PCT显著变大，PDW明显不均，经与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

表1 恶瘤组和对照组血小板计数指标检查结果（±s）

表1 恶瘤组和对照组血小板计数指标检查结果（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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2.2 恶瘤患者PEV和Ma%

恶瘤组PEV较对照组明显变慢，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；ADP诱导的 Ma%与对照组比较显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.01）；ADR诱导的Ma%较对照组亦有明显升高（P＜0.05）。结果见表2。

表2 恶瘤组和对照组PEV和Ma%（±s）

表2 恶瘤组和对照组PEV和Ma%（±s）

注：与对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01

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2.3 恶瘤患者微循环WMT和血液流态

对照组人群甲襞微血管中没有观察到WMT，血流均为线流、线粒流和粒线流。恶瘤II级患者均可见到数量不等WMT，尤以肺癌患者最多，有的在1min内见到14个；恶瘤I级患者近半数出现WMT。恶瘤组患者甲襞微血流速度呈粒流～粒摆流，呈粒流患者51例，占60.00%（51／85）；出现粒缓流患者25例，占29.41%（25／85）；9例见到间歇性粒摆流（10.59%），其中4例是肺癌患者。

3 讨 论

本文结果表明121例恶性肿瘤患者PLT、MPV、Pct均比正常健康对照组增加，PDW也比对照组大，这与黄建国等［3］及闫雳［4］的报道相一致。PLT增加可能由恶性肿瘤细胞产生的促血小板生成因子（有类似促血小板生成素的作用）能刺激多能干细胞，促进巨核细胞集落形成，从而使PLT增加，并可能是主要原因［1］。MPV、Pct、PDW 的增加可能是某些原因导致恶性肿瘤患者血小板消耗加速而反馈性引起骨髓巨核细胞增生，以补充外周循环血中血小板数量，造成新生的大体积血小板释放入血，以及肿瘤细胞衍生的血小板生成因子使骨髓巨核细胞增生代谢活跃，多倍体增加和肿瘤细胞激活血小板，形成血小板微聚集等所致［4］。血小板参数异常可引起高凝状态、弥散性血管内凝血和血栓栓塞性病变［9］，并可增加肿瘤细胞血行转移机会，是继肿瘤浸润深度和淋巴结转移之后的独立预后因素［10］。

肿瘤细胞具有促进血小板聚集的能力［8］。国外学者早有恶性肿瘤伴血小板聚集性增高的报道［11］，国内郑芸等［5］以Formvar膜为人工粗糙面使血小板黏附聚集，然后在电镜下测定Formvar膜上的血小板聚集型比例，也发现恶性肿瘤患者的血小板聚集性显著高于非肿瘤及良性肿瘤患者；李立辉等［6］以2μmol／L的ADP诱聚血小板，结果显示42例恶性肿瘤患者最大聚集率（68.40±13.43%）亦明显高于正常对照组（47.37±13.69%）。本实验再次佐证了这些结果的正确性。肿瘤细胞通过产生和释放ADP、组织因子（TF）等诱导凝血酶生成，通过肿瘤细胞膜上自发脱落的囊泡（富含唾液酸）、黏附分子与血小板相互黏附、血管性假性血友病因子（von Willebrand Factor，vWF）引起血小板高反应性和释放炎性细胞因子引起血小板活化，以及通过激活花生四烯酸代谢途径产生血小板激活物如血栓烷A2等的单独和联合作用机制均可诱发血小板聚集［7］。同时，肿瘤细胞诱导血小板聚集（Tumor Cell-Induced Platelet Aggregation，TCIPA）为肿瘤细胞在血管系统中的存活及成功转移提供了可能性［12］。

血小板电泳是测量离体血小板在恒定电场中运动速度的物理学方法，用以了解和推测体内血小板活性和流动能力，但针对恶性肿瘤患者的血小板电泳在既往文献中少见涉及。本文对所选病例进行了血小板电泳检测，以期从血流因素分析恶性肿瘤的血栓形成效应。结果显示，恶瘤组PEV明显慢于对照组，反映出患者血流速度较慢。机体的慢血流速度往往是血栓形成的首要基本环节，其与血管内皮、血小板、凝血因子、血流变异常等共同触发凝血亢进，既是恶性肿瘤患者并发血栓栓塞的基础原因之一，也是恶性肿瘤转移的前提条件之一［13］。

血栓形成是恶性肿瘤患者常见的并发症，是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第二位原因［14］，其中原发性脑肿瘤、胰腺癌、卵巢癌、乳腺癌、结直肠癌及非小细胞肺癌合并血栓形成的风险较高［15］。微循环中流动的血液在高粘度、低切变速率下，血小板从轴流沿层流切线撇向缘流的过程中，与纤维蛋白结合形成灰白色结构的WMT，挤胀毛细血管而过［16］，它的出现，尤其数量较多时，提示疾病（包括恶性肿瘤）比较严重，机体血栓形成的几率比较大。孙兰英等［17］报道15例中、晚期肺癌及25例其它恶性肿瘤放化疗前甲襞微循环对比观察结果，发现两组微循环障碍程度无明显差异，但甲璧微循环中WMT以肺癌组更多（本组资料亦如此），且出现颇率、数量、持续时间与微血管中红细胞聚集程度不呈正比，只与病情严重程度有关。可见WMT是警示血栓形成和病情严重的有用指标。

WMT对恶性肿瘤细胞的浸润转移有重要作用。恶性肿瘤患者的WMT通过某种机制可以包裹脱落的肿瘤细胞，形成血小板-肿瘤细胞团，躲避机体免疫系统的攻击，血小板表面的某些分子还可作为恶性肿瘤细胞与内皮细胞相互黏附的桥梁，帮助恶性肿瘤细胞与损伤的血管内皮细胞发生黏附；同时，血小板激活后释放的通透性因子和化学趋化因子可以改变血管通透性或损害血管的完整性，有利于肿瘤细胞穿出血管壁，到达转移部位形成转移灶；血小板分泌的多种血小板衍生生长因子可以直接促进恶性肿瘤的DNA合成，使其不断生长；血小板释放的血管生长因子还能促进肿瘤组织内的血管生成，为恶性肿瘤细胞植入转移部位提供良好的生长微环境［18］。

综上所述，血小板参数异常、血小板聚集率升高、PEV减慢和微循环中WMT的出现是恶性肿瘤患者的共同表现，各种指标互相影响，相互作用，形成恶性循环，致使病情复杂，预后难定。WMT对肿瘤细胞转移的积极作为，更使病患雪上加霜。因此，在手术和放化疗治疗的同时，针对上述血小板指标异常变化，采用个性化治疗或对患者有所裨益。

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