上肢不同部位丙泊酚静脉注射疼痛的比较性研究

张 燕 秦元玲 张迎宪

河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000

上肢不同部位丙泊酚静脉注射疼痛的比较性研究

张 燕 秦元玲 张迎宪▲

河南中医学院第一附属医院，河南郑州 450000

目的进行上肢不同部位在丙泊酚静脉注射时疼痛的比较性研究与预防。 方法选择ASA分级Ⅰ～Ⅱ级447例，在丙泊酚全凭静脉麻醉下实施上消化道内镜诊疗，将患者随机分为肘正中静脉组（EI组）、桡静脉组（RI组）及手背静脉组（HI组），每组149例。EI组在无痛上消化道内窥镜诊疗下于肘正中静脉缓慢匀速注射丙泊酚注射液；采用同样方法对 RI组与 HI组注射，除常规连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）外，采用疼痛视觉模拟评分（VAS），三组除记录麻醉药物用量和辅助用药情况，均需连续监测患者呼吸、血流动力学变化以及不良反应等内容。 结果 丙泊酚推注可使局部出现刺激性胀痛与放射性疼痛，HI组与RI组较EI组疼痛明显，三组VAS评分比较差异有高度统计学意义（P＜0.01），EI组局部疼痛减轻，但放射痛仍然存在。实施护理干预、缓慢诱导、匀速注射及复合利多卡因等预防注射痛效果明显。 结论 上肢不同部位丙泊酚静脉注射痛比较显示，肘正中静脉、桡静脉与手背静脉疼痛依次递增，采取复合利多卡因的方法则能有效预防。

丙泊酚注射液；上消化道内窥镜诊疗；上肢；注射痛；护理干预

临床上消化道检查与治疗是诊断消化道疾病最常见的方法之一[1]，患者常存在不同程度紧张、恐惧及焦虑等心理，可能出现呛咳、恶心、干呕、腹胀等不良反应，静脉注射疼痛发生率为28%～90%[2-4]。本研究旨在观察比较无痛上消化道内镜诊疗中上肢不同部位丙泊酚静脉注射时的疼痛程度及其预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院内镜诊疗中心2009年9月～2011年12月的12 996例无痛胃镜诊疗患者中选择447例有注射痛的患者，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，在丙泊酚全凭静脉麻醉下实施上消化道内镜诊疗[包括胃、十二指肠溃疡；胃幽门螺杆菌（Hp）阳性；幽门萎缩、糜烂性胃炎、急慢性胃炎、胆汁反流，以及胃息肉切除、食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张硬化及食管癌局部粒子植入等]。 其中，男 204例，年龄 8～91岁，平均（48.0±3.5）岁；女 243例，年龄12～89 岁，平均（42.0±5.2）岁。 将所有患者随机分为肘正中静脉组（EI组）、桡静脉组（RI组）及手背静脉组（HI组），每组各149例。EI组于肘正中静脉穿刺置管（美国B-D“Y”型22号留置针，局部洁尔碘涂敷，透明敷贴予以固定），缓慢匀速注射丙泊酚注射液；采用同样方法对RI组与HI组注射，除常规连续监测收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）外，并根据每一例患者诊疗具体情况采用疼痛耐受程度评分，即视觉模拟评分VAS（visualanalogue scale，VAS）[5]。 三组除记录麻醉药物用量、辅助用药情况及不良反应等内容，并采用A-Line麻醉/镇静深度监测仪监测AAI值，指导麻醉药物的使用[5]。三组患者一般资料、麻醉药物使用、操作持续时间与主要诊疗项目分布等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 三组患者一般资料与主要病种分布（例，n＝149）

1.2 排除标准

首次穿刺失败者；凝血功能障碍者；孕妇、产妇与哺乳期妇女；有药物过敏史者；患有严重房室传导阻滞等心肺疾病者；肝肾功能不良或有神经、精神性疾病者；听力障碍者等。

1.3 方法

采取非插气管导管下全凭静脉麻醉行上消化道内窥镜下诊疗[1]，三组患者术前均禁食禁饮8 h。取左侧卧位，开放右上肢静脉通路，慢速诱导匀速依次注射芬太尼（宜昌人福药业有限公司，批号：090707）0.5～1.0 μg/kg 与丙泊酚（意大利，AstraZeneca S.p.A.阿斯利康公司，批号：GT248）1.5～2.5 mg/kg，待患者意识消失及AAI值≤40时即可进行治疗操作，并根据具体进程及患者个体差异，间断追加1.5～2.0 mg丙泊酚麻醉维持。三组均采用麻醉机（Drager Julian德国）持续供氧，氧流量 3.0 L/min，连续监测 SBP、DBP、HR、SpO2和 ECG，并采用A-Line麻醉/镇静深度监测仪（Danmeter公司，丹麦）监测听觉诱发电位指数（auditory evoked potentials index，AAI）值变化，指导麻醉药物的使用。

1.4 护理干预

麻醉护士心理干预包括与患者充分交流与沟通，详细讲解整个诊疗过程、注意事项及麻醉药物使用等，解答患者及家属提出的疑虑、困惑及诊疗中涉及到的问题，针对个别患者具体情况与个体差异有所侧重，如血压、心脏疾患服药情况、既往酗酒史等，并签署麻醉协议书。护理干预包括疼痛时局部与远端的按摩与注射肢体的穴位指揉，旨在缓解疼痛带来的不适感。辅以内关、外关、合谷、曲池等多穴位指揉按压则能明显减轻疼痛。祖国医学认为揉法属推拿和法范畴，“揉以和之，和气血，活筋络，消肿痛”，简便易行，效果确切。总之，减轻患者的初始疼痛，取得患者心理上的慰藉、顺从与配合，则能明显提高患者的痛阈与诊疗效果[6]。

1.5 观察统计

观察表填写以下内容：

1.5.1 疼痛部位与性质 ①局部穿刺疼痛：局部胀痛、锐痛、钝痛、刺痛及一过性疼痛；②放射性疼痛：持续性疼痛，四周放射痛，近、远端放射痛，肱骨端疼痛，肩周部位疼痛，腋窝疼痛，锁骨上、下疼痛；③牵拉痛。

1.5.2 疼痛持续时间 穿刺时即刻、注射开始、注射中或诊疗完毕。VAS评分以10 cm直尺作为标尺，显示0～10 cm，则0表示无痛，1～3 cm 轻度疼痛，4～5 cm 中度疼痛，6～9 cm 重度疼痛，10 cm极重度疼痛。记录丙泊酚与芬太尼用量、不良反应、血流动力学及血氧饱和度变化；麻醉深度监测包括四肢、面部及头颈部的轻微体动、明显体动、唤之能醒时AAI值及麻醉药物追加情况等，苏醒期采用反应时间法与协调运动主观评价法[1]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组诊疗过程不同时点不良反应、疼痛部位与性质、清醒恢复时间与VAS评分情况比较。见表2。

研究结果显示：①血流动力学变化：三组均出现不同程度的血压下降、心率减慢、体动、呛咳，以及屏气、膈肌痉挛，包括恶心呕吐等不良反应，发生率基本相当（P＞0.05）。②丙泊酚注射痛 VAS评分：HI组、RI组明显高于 EI组，HI组（943±57）分、RI组（491±66）分；而 EI组放射痛依然存在，VAS评分（268±46）分。RI组和HI组局部疼痛、放射性疼痛与EI组相比，差异有统计学意义（P＜0.05、P＜0.01）。疼痛性质显现出一定规律特点，如三组多为复合痛，即除局部外多为远端放射痛；放射痛多沿着血管走向。③麻醉清醒恢复时间：组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），恢复时间最迟为（8.0±2.4）min，并出现头晕、欣快、多语等症状。

3 讨论

在非插气管导管下丙泊酚-芬太尼静脉复合麻醉进行上消化道内窥镜下诊疗，呈现呼吸与循环系统平稳，麻醉效果确切，术毕清醒迅速，全身副作用较少等特点[1]。

表2 三组不良反应发生率、疼痛部位发生率、VAS评分及清醒恢复时间比较（±s）

表2 三组不良反应发生率、疼痛部位发生率、VAS评分及清醒恢复时间比较（±s）

注：与 EI组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别例数不良反应（%）诊疗中血压降低 心率缓慢 体动 呛咳疼痛部位（%）诊疗后恶心 呕吐 头晕EI组RI组HI组149 149 149 74.49 76.51 71.81 37.58 32.21 27.51 17.44 14.76 18.12 7.38 8.72 9.39 30.87 32.21 32.88 8.05 9.39 10.06局部痛 远端痛 肘部痛 肩部痛 锁骨上痛 腋窝痛清醒恢复时间（min）VAS评分（分）9.39 10.73 10.73 30.87 42.28 67.78 24.16 36.24 57.78 6.71 26.17 28.18 11.40 15.43 37.58 6.71 16.10 21.47 4.02 8.05 12.75 6.0±4.6 7.0±3.3 8.0±2.4 268±46 491±66*943±57**

3.1 丙泊酚注射疼痛的部位与性质比较

①局部穿刺部位疼痛包括：HI组与RI组局部疼痛发生率明显高于 EI组，VAS 评分 HI组（943±57）分、RI组（491±66）分，多为胀痛、锐痛、钝痛、刺痛及一过性疼痛，甚至剧烈疼痛。而EI组局部疼痛明显减轻，但放射痛依然存在，疼痛为放射状，一般为持续性向四周放射痛、近端或远端放射痛、肱骨端疼痛、肩周部疼痛、腋窝部疼痛、锁骨上或锁骨下疼痛；疼痛性质呈现出一定特点，如三组多为复合痛，即除局部外多为血管走向性放射痛。三组疼痛持续时间随着麻醉药物作用起效而逐渐减轻，为15～20 s。疼痛时点多在穿刺时即刻、注射开始、注射中及诊疗后，个别可能持续数日（未随访）。②血管选取：手背皮下组织浅薄致密、静脉血管纤细迂曲、注药阻力增大，因此患者胀痛的发生率高而疼痛程度加重；桡静脉位于手腕关节处，血管滚动而不固定给穿刺置管带来困难，况且穿刺时疼痛明显，远端放射痛发生率明显高于EI组；肘正中静脉相对较粗而固定，穿刺成功率高，局部疼痛的发生率也最低[7]。

3.2 不良反应

注射后不同程度血压降低、心率减慢，多为丙泊酚抑制循环使然，可静注麻黄碱 15～30 mg、阿托品 0.25～0.50 mg，维持血流动力学稳定；而呼吸减缓、加深是芬太尼抑制呼吸系统作用结果，两种药物则具有协同作用[8]，此时加大氧流量3.5 L/min，同时头部后仰，托起下颌，保持呼吸道通畅；出现体动、呛咳、屏气及膈肌痉挛时 AAI值为（41.0±2.5），主因麻醉变浅或患者个体差异对丙泊酚的耐受性不同而已，可追加丙泊酚15～25 mg加深麻醉；临床发现恶心、呕吐的发生率女性明显高于男性[9]，偶有颈胸及面颊部出现一过性片状皮疹，无需处理，很快自行消失；老人与小儿患者均实施慢速诱导，丙泊酚推注速率为5～8 mg/s，尽量避免局部疼痛及血流动力学的剧烈波动[10]。

3.3 清醒恢复

三组患者清醒恢复时间最迟为（8.0±2.4）min，可能与镜下治疗（胃息肉切除、食管静脉曲张套扎、胃底静脉曲张硬化、食管癌晚期局部粒子植入等）诊疗过程较长，与麻醉药物总量密切相关，虽然部分患者AAI值恢复至（60.5±3.4）时唤之能醒，可回答简单问题或出现点滴模糊记忆，但多数仍表现为欣快、兴奋、多语、头晕及行走时步态不稳等，因此必须告知每位患者6～8 h内避免做操作性工作，如驾驶、骑乘等。

3.4 疼痛预防

目前临床预防丙泊酚注射痛的方法与药物繁多，其中包括使用氟比洛芬酯、瑞芬太尼、氯普鲁卡因、硫酸镁、托烷司琼、高乌甲素、麻黄碱，以及β受体阻断剂艾司洛尔等[11-16]，均能减轻其疼痛。笔者认为利多卡因较其他方法更为直接而有效[17-19]，临床配伍比例为 1∶5，即 1 mL 利多卡因（20 mg）与5 mL丙泊酚（50 mg）混合推注，操作简便、物美价廉、效果明显，何况丙泊酚本身与芬太尼伍用就可减轻注射痛[20]，研究还发现并证实注药速率与疼痛有直接的关系[10]。

综上所述，上肢不同部位丙泊酚静脉注射痛比较，肘正中静脉、桡静脉与手背静脉疼痛程度依次递增。因此，操作中应选取适宜的注射部位，权衡推药速率、血流动力学变化与注射疼痛三者之间关系，实施行之有效的心理及护理干预，伍用酰胺类局麻药利多卡因等，这样才能显现出舒适平稳的麻醉与诊疗效果。

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Comparative study on Propofol intravenous injection pain in different parts of upper limbs

ZHANG Yan QIN Yuanling ZHANG Yingxian▲
The First Affiliated Hospital of He'nan Universty of TCM,He'nan Province,Zhengzhou 450000,China

Objective To observe the upper limbs in different parts of the propofol injection pain research and prevention.Methods 447 patients of ASA physical statusⅠ-Ⅱ were selected,who were given the diagnosis and treatment of upper gastrointestinal endoscopy under Propofol total intravenous anesthesia,and randomly divided into the median cubital vein group(EI group),the radial vein group(RI group)and the dorsal hand veingroup(HI group),each group had 149 cases.EI group was given Propofol injection in median cubital vein with the diagnosis and treatment of painless digestive tract endoscopy;the same way as RI group and HI group were injected,in addition to the conventional continuous monitoring of SBP,DBP,HR,SpO2,the pain visual analogue scale(VAS)was used,unless the record of the narcotic drug dosage and adjuvant need to be record,patient respiration,hemodynamic changes and adverse reactions continuous were also monitored.Results Propofol could make skin appeared local irritating pain and radiating pain,the pain of HI group was obvious compared with the RI group than the EI group,which VAS score had significant difference(P＜0.01),the local pain of EI group released,but radiating pain still existed.Nursing intervention,slow induction,uniform injection and Lidocaine for prevent injection had a obvious effect.Conclusion Comparison of pain on injection by Propofol in the different parts of the upper limb shows that the median cubital vein,radial vein and dorsal hand vein pain in ascending order,taking Lidocaine is effective in preventing.

Propofol Injection;Upper gastrointestinal endoscopy clinics;Upper limbs;Pain on injection;Nursing intervention

R472

C

1673-7210（2012）08（b）-0166-03

河南中医学院第一附属医院科研基金项目（课题编号：2011KJ28）。

▲通讯作者

2012-07-06 本文编辑：冯 婕）