62例高龄病例心房颤动的临床分析

姚光辉

(东南大学医学院附属蚌埠市第三医院老年内科，安徽蚌埠233000)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是老年人最常见的心律失常，其危害在于可引起严重的并发症，且发生率随着年龄的增长而增加，可表现为晕厥、心绞痛、心衰和脑卒中等。为探讨高龄患者房颤的病因及心脏彩超改变等临床特点，现将我院2009年12月至2012年2月就诊的高龄老年房颤病例资料总结分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 62例均来源于我院住院患者。其中阵发性房颤 21例(33.87%)，持续性房颤 14例(22.58%)，永久性房颤 27 例(43.55%)，均经心电图或动态心电图证实。房颤分类的标准:①阵发性房颤，24 h＜发病时间＜7 d;② 持续性房颤，7 d＜发病时间＜1年;③永久性房颤，发病时间＞1年。患者年龄80～96岁，其中，男41例，平均年龄(83.3±3.38)岁;女 21 例，平均年龄(84.3 ±4.46)岁。患者中，冠心病 45例(18%)，高血压病 42例(16.8%)，瓣膜退行性病变40例(16%)，脑卒中20例(32.6%)，电解质紊乱 29 例(11.6%)，充血性心力衰竭22例(8.8%)，慢性阻塞性肺部疾病22例(8.8%)，血脂紊乱 18 例(7.2%)，糖尿病 17 例(6.8%)，低蛋白血症12 例(4.0%)，恶性肿瘤3 例(1.2%)。

1.2 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件，计量资料用(±s)的形式表示，各组间比较采用t检验。

2 结果

62例高龄房颤患者的超声心动图的特点见表1。

表1 62例高龄房颤患者的超声心动图特点±s

表1 62例高龄房颤患者的超声心动图特点±s

a:与阵发性房颤比较，P＜0.05;b:与阵发性房颤比较，P＜0.01;c:与持续性房颤比较，P ＞0.05

组别 左房内径(mm)左室射血分数(%)阵发性房颤(21 例)34.9 ±7.02 55.5 ±2.84持续性房颤(14 例)43.1 ±8.77a 53.1 ±5.45永久性房颤(27 例)39.4 ±5.22b 54.7 ±4.26c

本组服用阿斯匹林37例，氯吡格雷2例，阿斯匹林+氯吡格雷2例，21例未接受抗凝治疗，其余均采用抗血小板治疗。62例高龄房颤患者共计发生动脉栓塞事件 22例，其中脑卒中 20例，占32.25%，下肢动脉栓塞2例，占3.2%。

3 讨论

房颤在老年人群中尤为常见，国内胡大一等［1］完成的我国首次房颤大规模流行病学研究表明，中国房颤患病率为0.77%，患病率有随年龄显著增加的趋势，80岁以上人群房颤患病率达7.5%。据预测到2050年，北美和欧洲地区85岁以上人群房颤患病率将达到20%［2］。国内外的资料均显示高龄是影响房颤预后的独立危险因素。

房颤常见的病因包括高血压病、冠心病、心脏外科手术、瓣膜病、慢性肺部疾病、心力衰竭、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞、甲亢、心包炎、肥胖和睡眠呼吸障碍等，与饮酒、精神紧张、水电解质或代谢失衡、严重感染等有关。

本组高龄房颤患者最常见的合并疾病是冠心病，其次是高血压病、瓣膜退行性病变、电解质紊乱、充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)、慢性阻塞性肺部疾病，而风湿性瓣膜性心脏病、心肌病、甲亢等非器质性疾病少见。

国内外多项研究表明冠心病患者的房颤发生率并不高，Lokshy等［3］研究显示:经冠状动脉造影证实的冠心病患者2 833例，房颤发生率仅为1.7%，低于非冠心病者的发病率。国内和渝斌观察一组老年房颤患者，经冠脉造影证实有冠心病者仅占8.9%［4］。本组合并 45 例(72.58%)，明显高于既往研究，但是详细阅读病例资料，患有心肌梗死或者冠状动脉造影证实的仅有8例(12.90%)，其余诊断证据不充分，造成本组冠心病诊断率较高。虽然房颤不一定由冠心病引起，但房颤会使冠心病患者缺血程度加重。CASS注册研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素，它使冠心病患者死亡的危险增加1倍［5］。国外研究表明在急性心肌梗死的患者中，房颤的发生率占7% ～18%［6］。国内曹永革等观察高龄患者急性心肌梗死房颤的发生率占7.9%［7］。

高血压是房颤重要的危险因素，高血压可导致左心室肥厚、左心室顺应性降低，进而造成左心房肥大并扩张，最终导致房颤发生。一项研究表明，房颤患者总体高血压患病率为71%，国内戚文航主持的中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查结果表明，房颤患者高血压发病率为 40.3%［8］，本组高龄房颤患者高血压患病率67.74%，患病率高，而高血压的发病率与增龄呈正相关。

目前研究提示房颤的发生与心房扩大、压力增高存在着正相关关系。这表明左房扩大是发生房颤的重要环节。Framingham研究发现左房内径每增加5 mm，发生房颤的危险系数增加39%，表明左房扩大是导致房颤的致病危险因素之一，可作为房颤发生的预测因子。本组3种类型房颤患者，阵发性房颤与持续性房颤、永久性房颤相比，左房内径均小于后两者(P值均＜0.05)，有明显差异。

本组高龄房颤患者存在脑卒中的比率较高，达20例(32.26%)。虽然本组患者66.13%接受了抗血栓治疗，但是全部为抗血小板治疗。新指南建议只要具有下列情况必须进行抗凝治疗:一项高危因素(血栓栓塞病史、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换、左心房血栓)或两项中危因素［年龄大于75岁、高血压、心力衰竭、左心室收缩功能受损(射血分数≤35%或缩短指数＜25%)、糖尿病］。因此，如无抗凝治疗的禁忌证，原则上应予抗凝治疗。但由于高龄患者本身有较高的脑卒中风险，这些患者中导致严重出血的发生率高。对高龄患者应用华法林的安全性，尤其引发严重脑出血的风险仍不明确，需要进一步研究;而且鉴于华法林药物本身的特点和老年人自身的生理特点，能够长时间保持国际标准化比值(international normalized ratio，INR)在理想的范围内，尤其是对于高龄房颤患者，更非易事。高龄患者不仅存在出血的高风险(INR＞2.0～2.2时风险更高)，更重要的是高龄患者或多或少存在认知功能的低下伴肢体活动功能障碍，故难以做到定时定量服药，更难以做到定期检测INR，故临床上抗凝疗法在高龄患者使用率低。相比抗凝疗法抗血小板治疗安全且可行。但对高龄患者同样要注意有较高的比例发生消化道出血。

本组高龄房颤患者中，合并慢性阻塞性肺部疾病的患者22例(35.48%)，有一定的发病率，这可能与肺循环压力升高，造成肺动脉高压进而右心房压力升高导致心房电生理紊乱有关。

［1］周自强，胡大一，陈捷，等.中国心房颤动现状的流行病学研究［J］.中华内科杂志，2004，43(7):491－494.

［2］Dobrev D，Nattel S.New antiarrhythmic drugs for treatment of atrial fibrillation［J］.Lancet，2010，375(9721):1212－1223.

［3］Lokshy S，Mewis C，Kuhlkamp V.Atrial fibrillation in coronary artery disease［J］.Inter J Caedio，2000，72(2):133－136.

［4］和渝斌，张桂珍，王晓明，等.心房颤动与冠状动脉硬化性心脏病相关性分析［J］.中华心律失常学杂志，1999，3(3):168－170.

［5］Wijffels MC，Kirchhof CJ，Dorland R，et al.Atrial fibrillation begets atrial fibrillation:a study in awake chronically instrumented goats［J］.Circulation，1995，92(7):1954 －1968.

［6］Asanin M，Perunicic J，Mrdovic I，et al.Prognostic significance of new atrial fibrillation and its relation to heart failure following acute myocardial infarction［J］.Eur J Heart Fail，2005，7(4):671 －676.

［7］曹永革，李瑞杰，许玉韵，等.高龄与青年急性心肌梗死患者的不同临床特点［J］.中国医刊，2003，38(8):41－43.

［8］中华医学会心血管病分会.中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查［J］.中华心血管病杂志，2003，31(12):913－916.