肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的临床与影像表现

隋 昕，宋 伟，金征宇，冯瑞娥，崔全才，薛华丹，李 烁，孙 昊

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放射科 2病理科，北京100730

肺黏膜相关淋巴组织 (mucosa-associated lymphoid tissue，MALT)淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤的一种亚型，该病进展缓慢，预后较好，是最常见的肺内原发性淋巴瘤。但是肺内原发性淋巴瘤较为少见，目前国内对MALT淋巴瘤的影像学、临床表现并结合病理特征的综合报道较少，常因认识不足导致误诊，本文回顾性分析13例经病理证实的肺MALT淋巴瘤的临床、影像及病理表现，以期提高对该病的认识和诊断能力。

资料和方法

回顾性分析北京协和医院2003年11月至2010年11月间13例经病理证实的MALT淋巴瘤患者，其中男4例，女9例，年龄34～73岁，平均年龄53岁，病程1个月至8年，所有患者均有完整的临床、实验室及CT检查资料。

本组13例患者均行CT平扫，发现肺间质病变者进一步行高分辨率CT(high-resolution computed tomography，HRCT)检查。5例采用Siemens Sensation 16排螺旋CT机，8例采用Siemens Somatom 64排螺旋CT机，自肺尖至肺底进行螺旋CT扫描，常规扫描层厚7 mm，层间距7 mm;对伴发肺间质病变者，进一步行HRCT检查，层厚2 mm，层间距3 mm。由2名放射诊断医师对影像资料进行分析。观察征象包括肺部和胸部两部分:(1)肺部表现:肺结节及肿块、实变、磨玻璃影、支气管充气征、支气管扩张、空洞和空腔、肺间质纤维化改变 (小叶间隔增厚、血管支气管束增粗等); (2)胸部表现:纵隔及肺门淋巴结、胸膜病变或胸腔积液。

13例患者中，7例行CT引导下肺穿刺活检，4例行开胸活检，2例行胸腔镜下肺病灶活检。全部病例均进行免疫组织化学检查。1例术前诊为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，4例术前诊为肺癌，6例术前诊为肺部感染，2例怀疑淋巴瘤。

结 果

临床表现7例无明显症状，6例表现为呼吸道症状，包括咳嗽、咳痰及喘憋等。仅1例患者伴有发热，无明显诱因，体温在38℃和39℃间波动，该患者血常规检查示淋巴细胞百分比下降 (9.9%)及血红蛋白减低 (104 g/L)。其余患者血常规检查未见明显异常。3例患有干燥综合征 (经临床及相关实验室检查明确诊断)，1例有幽门螺杆菌感染，1例患有类风湿关节炎。患者入院后均行骨髓细胞学检查，且骨髓相大致正常。

CT表现单发结节2例，分别位于双上肺，位于右上肺者周围见毛刺征 (图1)。双肺多发结节3例，其中1例结节内可见空洞。肺实变8例，单发者3例，多发者5例，实变形态不规则 (图2)。13例患者实变或结节中见支气管充气征;合并磨玻璃影5例;1例伴有多发不规则气囊和散在钙化灶;4例伴发支气管扩张 (图3);5例伴发肺间质病变，均见小叶间隔增厚，其中2例支气管血管束增粗，有小叶中心微结节 (直径＜7 mm)。左下支气管旁组和主动脉旁组淋巴肿大1例。单侧胸腔积液2例。

病理及免疫组织化学检查结果13例肺组织病理均提示大量淋巴细胞浸润，并可见核异型细胞，为B细胞来源 (图4);免疫组织化学检查结果示13例CD20、CD79a均为阳性，CD10、CD5均为阴性(图5);11例患者CD3阳性;1例病变伴发血管周及间质淀粉样变物质沉积，刚果红染色阴性，诊断为轻链沉积症。11例AE1/AE3阳性，1例伴有纵隔淋巴结肿大，经病理证实没有肿瘤浸润。

图1 CT示右肺上叶结节影，边缘可见毛刺，其内见支气管充气征，周围见磨玻璃样密度影Fig 1 Axial CT scan reveals a speculated nodule within air bronchograms，with surrounding ground-glass attenuation in right upper lobe

图2 CT示左肺上叶淡片实变影，其内见支气管充气征Fig 2 Axial CT scan reveals left upper lobe consolidation with air bronchograms

图3 高分辨率CT示右肺上叶大片实变影，内可见支气管扩张，另可见双肺多发微结节和小叶间隔增厚，左肺上叶见磨玻璃影Fig 3 Axial high-resolution CT shows an area of consolidation on the right upper lobe centred on markedly dilated bronchi，bilateral multifocal centrilobular micronodules and interlobular septal thickening，as well as ground-glass opacities on the left upper lobe

图4 病理示肿瘤细胞胞浆丰富，大小基本一致 (HE，×300)Fig 4 High-power photomicrograph of specimen shows that the lymphoid cells with abundant cytoplasm are basically uniform in size(HE，×300)

讨 论

肺原发性淋巴瘤在自然人群中发病率低，小于1%［1］，其中大多数为肺MALT淋巴瘤，源于支气管黏膜相关淋巴组织。肺MALT淋巴瘤的病理表现为形态多样的小B细胞组成的结外淋巴瘤，包括边缘带细胞 (中心细胞样细胞)、单核样细胞、小淋巴细胞，也可见散在的免疫母细胞和中心母细胞样细胞。部分细胞伴有浆细胞样分化，肿瘤细胞可向反应性滤泡中心和滤泡间区浸润，当肿瘤细胞浸润上皮时，可形成典型的淋巴上皮病变［2］。肺MALT淋巴瘤以往曾与肺假性淋巴瘤相混淆，随着免疫组织化学和分子生物学的飞速发展，对该病的认识不断提高，在2000年世界卫生组织造血与淋巴组织肿瘤分类中，将其命名为黏膜相关淋巴组织结外边缘区B细胞淋巴瘤［2］。幽门螺杆菌感染，自身免疫性疾病如干燥综合征、系统性红斑狼疮、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、类风湿关节炎等易合并肺MALT淋巴瘤［3-4］，尤其是干燥综合征，2008年的一项病例对照研究的荟萃分析表明干燥综合征患者罹患MALT的风险很高，相对危险度为30.6，95%可信区间为12.3～76.1［4］。由于对干燥综合征易合并淋巴瘤的认识较为充分，本研究中2例患者患有干燥综合征多年，故结合CT改变，提出了淋巴瘤的诊断。但1例幽门螺杆菌感染和1例类风湿关节炎患者，虽然CT征象比较典型，但因对这方面认识不足而误诊。

本组中13例患者平均年龄为53岁，其中7例无明显症状，与文献报道相符［5-6］。MALT淋巴瘤进展缓慢，临床上属于惰性淋巴瘤，对于单发病变或局限于单个肺叶的病变，如果肺功能正常可行手术完全切除;对于不适宜手术的患者，经放疗或化疗，可获长期无瘤生存，即使结外多部位受累，也不一定预后不良［7］。

图5 免疫组织化学检查示肿瘤细胞CD20阳性 (CD20染色，×300)Fig 5 High-power photomicrograph presenting positive immunohistochemical staining(brown color)for CD20(CD20 stain，×300)

肺MALT淋巴瘤的CT表现多种多样，可为单发病变，但以多发病变较为常见，也没有某一叶的倾向性［8］。文献报道MALT淋巴瘤最常见的影像表现为实变影，其次为肺肿块和肺结节样改变，病变多伴有支气管充气征，其他征象包括磨玻璃影、肺间质病变和支气管扩张改变［8-11］。本研究中8例表现为实变，5例表现为结节或肿块影，病变均伴发支气管充气征，其他伴随征象为支气管扩张4例，磨玻璃影5例，肺间质病变5例 (均表现为小叶间隔增厚，其中2例支气管血管束增粗伴微结节)。其病理基础可能为肿瘤组织沿着支气管血管束和小叶间隔浸润，导致支气管血管束增粗，并出现磨玻璃影，随着病变浸润生长、破坏肺泡壁、充填肺泡腔，最终形成肿块。病变内残留未被破坏的气道壁则形成支气管充气征［9］。

纵隔及肺门淋巴结肿大、胸腔积液是肺MALT淋巴瘤的少见征象［5，12］。本研究中1例伴有纵隔淋巴结肿大，且经病理证实没有肿瘤浸润，考虑为淋巴结反应性增生，2例伴有胸腔积液。

本研究中有1例男性干燥综合征患者表现为双肺多发结节伴肿块，合并肺内多发含气囊、小叶间隔增厚，且部分结节伴钙化，病理证实为肺黏膜相关性淋巴瘤，伴发肺血管周及间质淀粉样变物质沉积 (轻链型)。合并淀粉样变性的干燥综合征患者并非罕见，已经逐渐被人们认识［13-14］，但伴淀粉样变性的干燥综合征患者并发肺MALT淋巴瘤较为罕见，国外只有少数个案报道［15］，其表现为双肺多发结节影，伴肺大泡和钙化灶，本例患者的影像表现与文献报道一致，其病理机制不明，可能是由于淋巴瘤组织浸润或淀粉样物质沉积在气道壁，引起管腔狭窄，支气管活瓣性阻塞，导致空气潴留，使肺泡越来越大，最终形成肺大泡［15］。由于该例较为少见，诊断经验不足，导致误诊。

肺MALT淋巴瘤应与肺部炎症、细支气管肺泡癌、转移瘤、机化性肺炎等鉴别，均可表现为结节、实变影。细菌性肺炎经抗炎治疗后病灶会有一定吸收，临床多有发热等症状。肺结核好发于上叶尖后段及下叶背段，可有长毛刺、钙化及空洞，周围常见卫星灶，结核菌素试验阳性。转移瘤表现为双肺多发结节且支气管充气征少见，并有原发性恶性肿瘤的病史。细支气管肺泡癌进展较快，但是鉴别诊断困难，仍依赖病理结合免疫组织化学检查。

综上所述，肺MALT淋巴瘤临床上无明显症状或疾病进展缓慢，影像表现为肺部实变、结节或肿块影伴支气管充气征，淋巴结肿大少见。鉴于该病临床表现缺乏特征性及影像学表现的多样性，对患有自身免疫性疾病的患者，如有上述征象，应考虑到肺MALT淋巴瘤的可能，并尽早行穿刺活检，其最终诊断依赖病理并结合免疫组织化学检查。

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