髂静脉受压综合征漏诊分析

浦江 高宝霞 赵宾 董宏宇

髂静脉受压综合征(iliac vein compression syndrome，IVCS)是髂静脉受压和(或)存在腔内异常粘连结构所引起的下肢和盆腔静脉回流障碍性疾病，也有称Cockett综合征或May-Thurner综合征［1］。髂静脉受压综合征至今并未引起足够的重视，大多数病例是在下肢深静脉血栓形成后才得以诊断，而且部分病人在下肢深静脉血栓治疗中仍未被发现。本组通过对6例髂静脉受压综合征患者漏诊的分析，探讨漏诊原因及多层螺旋CT在诊断髂静脉受压综合征中的临床应用价值。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组6例患者，男2例，女4例;年龄47～62岁，平均年龄58岁。其中临床诊断急性左下肢深静脉血栓形成4例，慢性左下肢深静脉血栓1例，左下肢静脉曲张1例。超声检查双下肢静脉5例，MSCTV下肢深静脉造影检查1例，均未诊断髂静脉受压。经治疗1周后行MSCTV下肢深静脉造影检查。

1．2 检查方法 肘正中静脉放置18G套管针，连接单筒高压注射器。非离子型对比剂(300 mgI/ml)100 ml，注射流速

4 ml/s。应用SIEMENS Somatom Emotion(2007)16螺旋CT扫描，扫描范围从第四腰椎上缘至踝关节水平，管电压120 kV，管电流180 mA，探测器 16 ×0．6，螺距 1．375，重建层厚 1 mm，采用自动触发扫描，在下腔静脉CT值达70 Hu时自动触发扫描，由头向足侧扫描。

1．3 图像分析 原始图像采用多平面重组(MPR)，最大密度

投影(MIP)等技术进行血管图像重组。

2 结果

MSCTV能清楚的显示下肢静脉的病变部位、大小与周围组织的空间结构。6例患者均发现左侧髂总静脉受压，其中5例为腰5椎体前缘骨质增生压迫所致(图1)，1例为腰5椎体水平腹膜后淋巴结肿大压迫所致(图2)。6例患者均可见下肢静脉血栓，1例为左侧髂内、髂外静脉血栓(图3);3例为股静脉血栓(图4、5);2例为腘静脉血栓(图6)。

下肢静脉栓塞及狭窄MSCTV表现:栓塞血管扩张增大，管腔内充盈缺损，偏心性，梗阻段以上不能显示。在MPR图像上表现为中心为低密度血栓影的“双轨征”。静脉阶段性狭窄，纤细，静脉壁增厚并可见钙化，异常的侧枝血管显示。

3 讨论

右髂总静脉几成直线汇入下腔静脉，而左髂总静脉从骨盆左侧横行呈平斜角，于第五腰椎平面汇入下腔静脉。腹主动脉自腰椎左前旁下行，相当于第四腰椎下缘平面分出左、右髂总动脉，而后者则跨越在左髂总静脉的前方向骨盆右下方延伸。所以左髂总静脉前方受压于搏动强的右髂总动脉，而后方又受前凸腰椎的迫挤，从而导致左髂总静脉容易受压损伤。此外，低分叉的腹主动脉、左髂总动脉的扭曲、膀胱疾病、肿瘤、异位肾脏等也会压迫左髂总静脉，但为数很少。髂静脉受压综合征除了引起的下肢和盆腔静脉回流障碍，还是下肢深静脉血栓形成的重要原因［2］。

图1 L5椎体上缘骨质增生、骨赘前凸，左髂总静脉受压变细

图2 腹膜后左侧髂总动脉后方肿大淋巴结影，左侧髂总静脉受压闭塞

图4、图5 左侧大腿肿胀，左侧股静脉增粗，其内可见低密度充盈缺损

图6左侧腘静脉增粗，其内充盈缺损

临床上，IVCS并未引起足够的重视，大多数病例是在左下肢深静脉血栓形成后才得以诊断。一旦IVCS伴髂股静脉血栓形成，由于髂静脉在解剖上受压及静脉内粘连结构的存在，各种治疗措施效果均不满意，髂静脉由部分阻塞发展为完全阻塞，出现严重的血栓后遗症，如患侧下肢肿胀、疼痛、继发性大隐静脉曲张、反复下肢深静脉血栓形成等［3］。对于长期的静脉高压产生的慢性静脉功能不全，浅静脉曲张等静脉瘀血症状，与原发性静脉瓣膜功能不全较难鉴别。尤其女性患者严重者出现静脉血倒流，引发下肢水肿酸胀不适，盆腔瘀血、胀痛、月经量增多，子宫增大等征象。如果对该综合征没有足够的认识或重视不足，很容易误诊为征象与之大致相同的功能性子宫出血，盆腔炎，下腔静脉综合征，静脉炎等［4］。综合以上原因，本组6例漏诊患者中，临床均未能考虑到IVCS。

本组5例超声双下肢静脉检查漏诊患者中，因临床未提示IVCS，3例超声医师未检查盆腔内双侧髂静脉，2例超声医师虽然对双侧髂静脉进行了检查，但因为肠内胀气及肥胖原因，髂内静脉显示不清晰，未能发现病变。超声的优点是在提供管壁形态的同时也能提供血流信息，但因为髂静脉位于盆腔深处，并且在膀胱、肠管和脂肪组织后方，至少有20%的病例不能清楚显示髂静脉［5］。且超声不能直接显示髂静脉的解剖，而这是诊断IVCS所必须的。另外超声评价整个下肢血管对操作者依赖性强，不能提供与血管成像类似的血管图［6］。

腰椎第四椎体下缘平面分为左右髂总动脉，右髂总动脉跨越左髂总静脉的前方，然后向骨盆的右下延伸［7］。近3/4的人右髂总动脉在双侧髂总静脉的汇合点水平跨越左髂总静脉，1/5的人在这一点轻度偏上的水平，少数人在这一点的下方［3］。这样左髂总静脉或多或少地被腰骶椎的生理型前凸推向前方，同时又被跨越其前方的右髂总动脉压向后方，使其处于前压后挤的解剖位置，尤其在同水平腰椎骨质增生时更加明显，了解受压位置高度非常关键。本组1例双下肢静脉MSCTV检查漏诊患者，因常规扫描范围未能达到第五腰椎上缘水平，不能扫描到病变部位从而造成漏诊。大多数双下肢静脉CT造影检查扫描范围为踝关节至髂骨上缘［8］，因为部分患者髂骨上缘在第五腰椎中部水平，这就造成了第五腰椎上缘及以上水平的髂静脉病变不能显示。如果把扫描范围扩大为第四腰椎上缘至踝关节，则能完全避免髂静脉扫描的遗漏。MSCTA显示下肢血栓的准确性较高，同时能早期检出髂静脉受压情况，较好地显示ICS的解剖特征，并可显示是否合并下肢DVT［9］。MSCTA常规DSA对比有很高的符合率，在明确阻塞原因和显示血栓的部位、范围方面，MSCTA结合轴位图像优于DSA［10］。

对于急性下肢静脉血栓的患者和下肢深、浅静脉曲张的患者，临床医师要考虑到IVCS的可能性，影像医师在下肢静脉检查中更不能忽视下腔静脉、髂总静脉、髂静脉的检查。尤其了解IVCS分型对影像医生确定病变部位更为重要。临床将IVCS分为6型:Ⅰ型为左髂总静脉受压;Ⅱ型为右髂外静脉受压;Ⅲ型为下腔静脉分叉汇合平面受压;Ⅳ型为右髂总、髂外静脉受压;Ⅴ型为双髂静脉受压;Ⅵ型为左髂总、髂外静脉受压，其中以Ⅰ型最为多见［11］。MSCT可针对分型准且把握扫描范围和方式，准确的诊断IVCS，多方位立体显示受压静脉与周围结构的空间关系及下肢静脉栓塞的部位、范围，为临床治疗方案的选择提供重要依据［12］。

1 Tonsok K，Takamichi M，Masatoshi H，et al．Efficacy of multi-slice CT venography for the diagnosis of deep venous thrombosis:comparison with venous Songraphy．Radiation Medicine，2004，22:77-81．

2 王汉军，黄新天．髂静脉受压综合征的研究近况．中国现代普通外科进展，2010，13:134-137．

3 赵渝，李德卫，时德，等．髂静脉受压综合征的解剖基础．中国实用外科杂志，2003，23:745-746．

4 谢树民，刘蓓．髂静脉压迫综合征的病因病理及临床表现．现代实用医学，2007，19:331-333．

5 夏克良，吴晓艳，董林森，等．髂总静脉受压综合征的超声监测研究．中国超声医学杂志，2001，17:546-548．

6 Fleischmann D，Rubin GD．Quantification of intravenously administered contrast medium transit through the peripheral arteries:implications for CT angiography．Radiology，2005，236:1076-1082．

7 李维敏，蒋米尔．髂静脉压迫综合征．中国实用外科杂志，2001，21:301-303．

8 崔志鹏，马爱红，李天文，等．64排螺旋CT静脉造影诊断下肢静脉血栓性病变，中国医学影像学杂志，2006，14:175-179．

9 吴刚，顾建平，王书智，等．多层螺旋CT血管成像与DSA对照诊断下肢静脉阻塞性病变．介入放射学杂志，2008，17:29-32．

10 张娅梅，王书智，顾建平，等．MSCTA在下肢静脉阻塞性病变中的应用价值与DSA对照．临床放射学杂志，2009，28:84-87．

11 吴清，刘朝霞，阳学风，等．Budd-Chiari综合征误诊误治原因分析．临床误诊误治，2008，21:30-31．

12 王书智，张娅梅，顾建平，等．多层螺旋CT血管成像在下肢静脉阻塞性病变中的临床应用．实用放射学杂志，2008，24:1668-1671．