早期积极降压治疗高血压脑出血的疗效及近期预后观察

杨 明,杜 林

(江苏省扬州市第一人民医院神经科,江苏扬州,225001)

脑出血发病率高,是神经内科的常见严重疾病,其死亡率高达1/3,而幸存患者也往往遗留严重的后遗症,如偏身瘫痪等肢体活动、感觉障碍,甚至瘫痪在床,最终死于长期卧床导致的并发症[1],严重威胁患者的身心健康。脑出血好发于老年高血压患者,高血压是脑出血的主要危险因素[2],脑出血急性期往往合并高血压,且高血压脑出血往往提示预后不良[3-4],而降压治疗的时机和控制血压的水平仍存在争议。为探讨科学合理的降压治疗方案,本研究对于高血压脑出血患者采取了早期积极降压治疗,并观察疗效及近期预后,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2011年9月期间本院神经内科接诊的83例高血压脑出血住院患者作为临床研究资料,所有患者均经CT确诊为原发性脑出血,均可在发病6 h内接受药物降压治疗,且治疗开始时收缩压不低于145 mmHg。将本组患者随机分为2组:治疗组 44例,其中男28例,女16例,年龄42～ 73岁,平均(57.39±7.42)岁,开始时间窗(3.31±1.14)h,治疗前收缩压/舒张压 =(171.43±12.62)/(105.22±10.02)mmHg,血肿体积(14.63±5.72)mL,美国国立卫生研究院卒中量表(NHISS)评分(8.14±4.53)分;对照组39例,其中男 26例,女 13例,年龄41～71岁,平均(56.87±6.53)岁,开始时间窗(3.52±1.37)h,治疗前收缩压/舒张压=(169.75±11.93)/(106.43±9.72)mmHg,血肿体积(13.74±6.27)mL,NHISS评分(8.28±4.73)分。2组患者一般资料对比无显著差异(P>0.05),具有可比性。排除有积极降压禁忌证的患者如严重颅内动脉狭窄等,颅内结构异常如脑动静脉畸形造成出血,合并严重脏器功能不全或凝血功能障碍,以及发病时24 h内可能死亡的患者。

1.2 方法

所有患者均接受脑出血常规止血、脱水以及护脑等治疗,治疗组患者在此基础上接受积极降压治疗,即治疗开始1 h内首选静脉药物控制收缩压在140 mmHg以下并维持该血压。对照组在此基础上控制血压在180 mmHg以下,待病情稳定后以口服降压药物维持血压在140 mmHg以下,2组患者酌情选用甘露醇降颅压。观察并对比2组患者疗效。

1.3 观察指标

观察发病后3 d行CT所示计算血肿体积,并观察其体积变化绝对值,以NHISS评分在治疗后7及28 d进行神经功能缺损评价,以Rankin量表(mRS)[5]在治疗90 d后进行残疾程度评价。

2 结 果

2.1 2组患者血肿体积对比

2组患者经过治疗,在发病后3 d行CT检查观察2组患者颅内血肿体积,治疗组颅内血肿体积较前减小,对照组颅内血肿体积较前增大,但差异无统计学意义,2组患者血肿体积变化绝对值相比具有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 2组患者NHISS评分对比

2组患者经过治疗,在发病后7 d、28 d进行神经功能缺损评价,治疗组发病7 d NHISS评分较治疗前下降不明显(P>0.05),28 d后NHISS评分较治疗前和发病7d后明显降低(P<0.01),对照组发病7 d、28 d后神经功能缺损评分降低均不明显,差异无统计学意义(P>0.05),治疗组28 d后较对照组下降明显(P<0.01)。见表2。

表1 2组患者血肿体积对比(mL,)

表1 2组患者血肿体积对比(mL,)

与对照组相比,＊＊P<0.01

组别 n 治疗前 发病后3 d 体积变化绝对值治疗组 44 14.63±5.72 14.27±4.32 0.36±0.03＊＊对照组 39 13.74±6.27 13.86±6.51 0.22±0.02

表2 2组患者NHISS评分对比()

表2 2组患者NHISS评分对比()

与对照组相比,＊P<0.05;与治疗前相比,##P<0.01;与发病后 7 d相比,△△P<0.01

组别 n NHISS评分治疗前 发病后7 d 发病后28 d治疗组 44 8.2±4.3 7.5±4.7 4.5±3.8＊##■■对照组 39 8.8±5.6 8.8±5.3 6.7±4.3

2.3 2组患者残疾程度评价对比

2组患者经过治疗90 d后进行残疾程度评价,治疗组发病轻度残疾比例较对照组低,中重度残疾比例较对照组高,差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。2组患者均好转出院,继续康复治疗,无住院期间死亡患者。

表3 2组患者残疾程度评价对比(例)

3 讨 论

脑出血常合并血压升高,而血压升高水平直接影响患者预后[6-7],高血压状态可使出血部位静水压升高,增大初始出血量造成血肿扩大,增加早期再出血并加重脑水肿[8],早年即有研究发现对发病3 h内行CT检查,1 h后再次行CT检查与首次检查对比发现有26%的患者血肿体积迅速增大1/3甚至更多,甚至有12%的患者发病后20 h内血肿持续增大。另也有研究发现脑出血早期可有1/3患者血肿持续增大,甚至约1/10的患者在发病后3～24 h内血肿仍持续增大。脑出血患者多为老年人,常伴有脑萎缩,代偿能力差,早期血肿增加对其影响更为明显。因此对于脑出血急性期的积极降压可以有效减轻早期出血量,减轻血肿增大对脑组织的影响,改善患者预后[9-10]。

脑出血急性期降压治疗策略以及临床疗效各不相同,如急性脑出血快速降压实验和急性脑出血抗高血压治疗实验。急性脑出血快速降压实验[11]降患者随机分为2组,分别控制平均动脉压在110～130 mmHg和<110 mmHg,结果2组患者临床症状变化,颅内血肿、水肿扩大以及90 d后mRS评分等方面均无显著差异。急性脑出血抗高血压治疗实验[12]将患者分为3组,分别将收缩压控制在170～200 mmHg,140～170 mmHg以及110～140 mmHg,结果 110～140 mmHg组患者血肿扩大、神经功能受损以及住院病死率等方面疗效均优于其他2组。另有研究[13]分析脑出血患者血压降低与脑血流量变化的关系后认为对于急性脑出血患者的血压控制应以平均动脉压下降10%较为安全,既不会明显影响脑血流量,又可减轻血肿扩大和再出血风险。

对于急性脑出血早期降压治疗研究方法和结果的不同,使得对于脑出血急性期的血压控制指南也各不相同。已有研究认为[14-15]脑出血急性期的血压控制在140/90 mmHg以下是安全可行的,但其疗效值得探讨,本研究将治疗组患者的血压控制在140/90 mmHg以下,对照组患者血压控制在180/105 mmHg(参考1999年美国心脏病学会自发性脑出血治疗指南的降压标准),对2组患者的疗效进行了对照分析,结果显示治疗组早期神经功能恢复情况明显优于对照组;另外治疗组的血肿扩大情况低于对照组,考虑治疗组早期神经功能恢复良好可能与积极降压减少脑出血抑制颅内血肿扩大具有密切关系。通过mRS评分,治疗组患者预后显著优于对照组。

综上所述,早期积极降压治疗对于高血压脑出血患者的疗效确切,可以有效促进患者神经功能恢复,改善患者预后,疗效优于常规降压治疗,且安全可靠,可以常规应用于高血压脑出血患者的治疗。

[1]Flaherty M L,Haverbusch M,Sekar P,et al.Long-term mortality after intracerebral hemorrhage[J].Neurology,2006,66(8):1182.

[2]李宏建.原发性脑出血的危险因素[J].国际脑血管病杂志,2006,14(2):136.

[3]Geeganage C M,Bath P M.Relationship between therapeutic changes in blood pressure and outcomes in acute stroke:a metaregression[J].Hypertension,2009,54(4):775.

[4]管红波,倪鸣山,李中林,等.48例高血压脑出血术后并发症的临床分析[J].实用临床医药杂志,2006,10(9):109.

[5]李军涛,王伊龙,于进洪,等.脑卒中专门化生存质量量表(SS-QOL)中译本在冀南地区效度的研究[J].脑与神经疾病杂志,2007,15(3):177.

[6]陈 明,李志强,刘 英.高血压脑出血3种治疗方法比较[J].海南医学院学报,2010,16(10):1288.

[7]鞠 波,于建敏,孙彦波,等.超早期微创手术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].华南国防医学杂志,2010,24(1):46.

[8]高 波,刘奉立,谢海柱,等.可逆性后部脑病综合征患者血压与影像学表现的关系及发病机制[J].中华临床医师杂志(电子版),2010,4(11):2158.

[9]徐伦山,周 椿,许民辉,等.高血压脑出血术后血肿扩大的Logistic回归分析[J].第三军医大学学报,2009,31(16):1596.

[10]谷晓辉,李景东,叶建堂,等.手术与非手术治疗高血压脑出血的效果分析[J].中国基层医药,2008,15(8):1286.

[11]Koch S,Romano J G,Forteza A M,et al.Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage:feasibility and safety[J].Neurocrit Care,2008,8(3):316.

[12]Qureshi A I.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage(ATACH):rationale and design[J].Neurocrit Care,2007,6(1):56.

[13]左 右,杜 娟,陈建良,等.药物降压对高血压脑出血局部脑血流量的影响[J].中华急诊医学杂志,2008,17(7):742.

[14]Owens W B.Blood pressure control in acute cerebrovascular disease[J].J Clin Hypertens(Greenwich),2011,13(3):205.

[15]Craig S A,Yining H,Ji G W,et al.Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INT ERACT);a randomised pilot trial[J].The Lancet Neurology,2008,7(5):391.