机械通气患者两种气道湿化方法对比研究

王俊艳,高学科,王 美,窦玉洁,张 芳

(中国人民解放军第二炮兵总医院急诊科,北京,100088)

本文对气管插管后机械通气患者采用两种不同气道湿化方法进行探讨,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本科2010年1月～2011年1月收治行气管插管的危重患者100例,其中男67例,女33例;年龄45～94岁;病程 5～322 d;重症肺炎23例,肺癌22例,慢性喘息型支气管炎 35例,肺气肿20例。随机分为观察组和对照组各50例,两组年龄、性别、病程、临床病情无显著差异性(P>0.05)。

1.2 方法

观察组利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器,使用时将呼吸机湿化器温度调控在32～35℃。现代呼吸机多配有雾化吸入装置,根据患者具体情况选用药物,每4 h雾化 1次,每次10 min。根据患者痰液黏稠程度调整气管内滴注液量(本科选用0.45%的盐水为气道湿化液)。对于痰液稀薄者每隔4～6 h向气管内滴注湿化液2～3 mL,对于痰液较多或非常黏稠者每隔1～2h向气管内滴注湿化液3～5 mL。24 h气道滴注液量小于250 mL,按需吸痰,尽量避免在吸痰前临时使用气管滴药,同时配合医生至少1周1次行纤维气管镜检查,协助判断气道湿化效果,并根据检查结果调整气道湿化液量。对照组仅在每次吸痰时气管滴注湿化液3～5 mL进行湿化气道,不要求医生至少1周1次行纤维气管镜检查,其余方法同观察组。

1.3 气道湿化效果的标准

吸痰时根据痰液的黏稠度调整气管滴落量。根据吸痰过程中,痰液在吸痰管玻璃头处的性状及在玻璃头内壁上的附着情况,将痰液的黏稠度分为3度。

Ⅰ度(稀痰):如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃头内壁上无痰液滞留,提示滴药过量,要适当减少滴落量和次数。Ⅱ度(中度黏痰):痰液外观较Ⅰ度黏稠。吸痰后,有少量痰液滞留在玻璃头内壁,容易被水冲洗干净,表示气道湿化不足,应适当增加气管滴落量和次数。Ⅲ度(重度黏痰):痰液外观明显黏稠,常呈黄色。吸痰管常因负压过大而塌陷,玻璃头内壁上滞留大量痰液,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足或伴有机体脱水,须加大气管滴落量和次数。对哮喘患者要注意,因患者呼吸快、出汗多,水分大量丢失,呼吸道干燥,痰液黏稠,会出现无痰的假象。加大气管滴落量后,会吸出大量黏稠痰液或痰痂。这种情况在临床上很多见。

1.4 统计学处理

计数资料采用卡方检验,以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

见表1。经统计学处理,两组气道湿化方法对黏稠痰液改善及预防痰痂形成的差异有高度统计学意义,P<0.01。即应用蒸汽加温、雾化吸入、定时定量气管滴注湿化液、按需吸痰配合医生定期行纤维气管镜检查气道湿化方法,可有效预防痰痂形成,减轻气道损伤,避免肺部感染等并发症的发生。

表1 两组气道湿化方法对黏稠痰液改善及预防痰痂形成情况比较(例)

3 讨 论

3.1 人工气道湿化的意义

人工气道的建立(包括气管插管、气管切开术)是抢救及治疗危重症患者的重要措施。吸入气体的温化、湿化是保证气道黏膜纤毛活动正常的重要条件,正常人的呼吸道对吸入气体有加温和加湿的作用,但在在呼吸困难、氧疗、机械通气等情况下,患者常因过度通气丢失大量水分或大量吸入湿化不足的气体,易引起气道黏膜损伤,纤毛活动减弱或消失,易导致排痰不畅,痰痂阻塞等。干燥的气体会损害呼吸道上皮,影响纤毛对黏液痰的清除力,使呼吸道的抗感染能力明显下降。临床实践证明,肺部感染率也随气道湿化程度的降低而升高[1],机械通气患者气道湿化不足,将可能导致痰痂阻塞气管插管或气管套管而造成窒息,抢救不及时可导致死亡[2]。因此,合理、有效的气道湿化是护理机械通气患者的重要工作之一。

3.2 两种气道湿化效果比较

对照组仅在每次吸痰时气管滴注湿化液3～5 mL进行气道湿化,由于湿化液还未能被机体组织利用便被吸引出去,并不能起到湿化气道的目的,而且吸痰时可刺激患者咳嗽,可能引起血氧饱和度在短时间内下降;气管内滴注湿化液也可以刺激患者咳嗽,引起血氧饱和度在短时间内下降,两者同时进行,只能加强对患者的刺激。观察组湿化结果如表1所示,有条件时,至少1周1次配合医生行纤维气管镜检查,协助判断气道湿化程度,并根据检查结果及时调整气道湿化液量,定时定量的滴注湿化液能够有效湿化气道。气道湿化充分,降低痰液黏稠度,痰液稀薄,避免了痰痂形成,有利于保持呼吸道通畅,减少了吸痰的时间和次数,从而使气道黏膜损伤减少,细菌生长繁殖机会减少,痰培养细菌阳性率下降,肺部感染率也降低[3]。

3.3 护理要点

临床上主要利用呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器,将水加温后产生蒸汽,混进吸入气体中,起到加温加湿作用。湿化温度常规控制在32～35℃,相对湿度达95%～100%(绝对湿度至少36 mg/L)[4]。

现在临床上使用的呼吸机一般都配有雾化吸入装置,医生可根据患者具体情况选用雾化药物,以小雾量、短时间、间歇雾化法,每4 h 1次,10 min/次进行雾化来稀释痰液。

根据患者痰液黏稠程度进行气管内液量滴注,但24 h气道滴注液量应小于250 mL。因为湿化过度,可致分泌物过分稀薄,需不断吸引,甚至引起人为肺水肿;湿化不足,可致分泌物黏稠,容易形成痰痂[5],严重者可阻塞气管插管而造成窒息,抢救不及时甚至导致死亡。

有临床试验表明吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化可使患者的血氧在吸痰后短期内显著下降,因此尽量避免吸痰前临时使用气管滴药。

有条件时,至少1周1次配合医生行纤维气管镜检查,协助判断气道湿化程度,并根据检查结果及时调整气道湿化液量,可改善痰液黏稠程度,有效预防肺部感染、痰痂堵管等并发症。

[1]杨 青,方 利,孙长芳,等.气道湿化液在护理中的应用[J].中国实用护理杂志,2006,22(8):73.

[2]宋正新.碳酸氢钠和氨溴索在机械通气患者气道湿化中的应用[J].临床合理用药,2010,3(23):46.

[3]孙玉姣,高 敏,张 银.两种气道湿化方法对呼吸机相关性肺炎发生率的影响[J].中华护理杂志,2010,9(9):784.

[4]涂 颖,张荣利,章洁.老年呼吸衰竭患者人工气道机械通气的护理进展[J].中华现代护理杂志,2007,13(13):1247.

[5]张小兰,黄雪英,潘俊慧.机械通气患者湿化治疗研究进展[J].护理实践与研究,2010,7(7):95.