全麻诱导时丙泊酚滴定给药与传统给药对患者血流动力学的影响*

陈丽红， 田京灵， 靳三庆， 芦 坤， 梁慧明， 胡琼玉

(中山大学附属第六医院麻醉科，广东 广州 510655)

1000-4718(2012)12-2274-04

2012-10-07

2012-11-28

广东省科技计划项目(No.2010B080701073)

△通讯作者 Tel: 020-38254051; E-mail: sanqingjin@hotmail.com

全麻诱导时丙泊酚滴定给药与传统给药对患者血流动力学的影响*

陈丽红， 田京灵， 靳三庆△， 芦 坤， 梁慧明， 胡琼玉

(中山大学附属第六医院麻醉科，广东 广州 510655)

目的比较丙泊酚全麻诱导时滴定给药和传统给药对患者血流动力学的影响，以探求更安全、合理的麻醉诱导方案。方法60例美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级、拟气管插管全麻下行择期手术的患者，随机分成2组，每组30例。Ⅰ组为传统给药组，按丙泊酚传统量2 mg·kg-1以250 mg·min-1的速度静脉泵注；Ⅱ组为滴定给药组，丙泊酚以1 mg·kg-1·min-1的速度静脉泵注，滴定至患者镇静警觉(OAA/S)评分1分，改为1 mg·kg-1·h-1维持。2组均在泵注丙泊酚的同时，给予芬太尼4 μg·kg-1以注射泵注入。传统组给丙泊酚后1 min、滴定组入睡后给予顺阿曲库铵2 mg·kg-1静推，4 min后行气管插管。记录诱导插管期间各个时点的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均血压(MBP)、心率(HR)和脉搏氧饱和度(SpO2)。记录血压下降超过30%的例数。术后第2 d询问患者对插管过程是否有记忆。结果2组均在一次试插即完成气管插管，术后随访均对插管过程无记忆。Ⅱ组SBP和MBP在给药后1 min、3 min及DBP在给药后1 min下降幅度均较Ⅰ组小(P<0.01)。Ⅱ组血压下降超过30%的例数较Ⅰ组少(P<0.01)。结论和传统的给药方法相比，全麻诱导时丙泊酚滴定给药既能满足气管插管所需要的麻醉深度，又能避免血流动力学的剧烈波动。

丙泊酚； 全麻诱导； 滴定； 血流动力学

病人从清醒状态转为可以进行手术操作的麻醉状态为全麻诱导[1]。静脉快速诱导是通过顺序性给予镇静药、镇痛药、肌松药，达到可以气管插管的深度。适当的麻醉能够使患者迅速平稳入睡，不仅消除病人的痛苦和为插管创造有利条件，而且减轻气道应激反应。由于丙泊酚起效迅速、维持时间短，被临床上广泛应用，传统诱导剂量(2～2.5 mg·kg-1)单次冲击给药常会引起血流动力学剧烈波动，致患者的血压明显下降，其幅度可达15%～40%[2-3]，老年人尤为明显[4]。我们提出全麻诱导时滴定给药的方法，就是通过缓慢给药的同时判断药物的效果是否达到预期目的，滴定至患者所需要的麻醉深度，即入睡到一定的深度。本研究通过比较丙泊酚全麻诱导滴定给药和传统给药的血流动力学改变，寻求一种更为安全、合理的诱导给药方法。

材 料 和 方 法

1对象

60例美国麻醉医师学会(American Society of Anesthesiology，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18～60岁，拟在气管插管全身麻醉下行择期手术的患者。排除的病例包括：高血压、心、肺、脑、肝、肾功能明显异常者，过度肥胖[体重指数(body mass index,BMI)≥30 kg/m2]，预计插管困难者，听力障碍者, 对丙泊酚或其脂肪乳剂过敏者，长期服用镇静、镇痛药物者。所有患者均签署知情同意书。本研究获中山大学附属第六医院伦理委员会批准。

2方法

患者术前禁食12 h，禁饮8 h，麻醉前30 min肌注苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg。入室后执行标准监测，开放前臂静脉后，缓慢滴注乳酸林格氏溶液，至插管结束时总量为200 mL。2%利多卡因局麻下行左桡动脉穿刺置管，持续监测动脉血压。

2.1传统给药组(I组) 丙泊酚按公斤体重给药，总量为2 mg·kg-1，静脉泵泵注，速度为250 mg·min-1。

2.2滴定给药组(II组) 丙泊酚以1 mg·kg-1·min-1的速度静脉泵注,每隔20 s进行镇静/警觉评分(Observer’s Assessment of Alertness and Sedation,OAA/S)[5]1次，至言语反应消失,对推动无反应(OAA/S评分1分)改为维持量1 mg·kg-1·h-1，根据血压的情况给予调整。

2组均在泵注丙泊酚的同时，给予芬太尼4 μg·kg-1以微量注射泵注入。传统组给丙泊酚后1 min、滴定组入睡后给予顺阿曲库铵2 mg·kg-1静脉快速推注， 4 min后行气管插管。

气管插管完成后，确定气管导管在气管内并予固定，给予七氟醚1%维持，接麻醉机控制呼吸(潮气量8 mL/kg，呼吸频率12 min-1),术中使用七氟醚、丙泊酚、芬太尼和顺阿曲库铵静吸复合维持麻醉。

3不良反应的判断与处理

诱导过程中当收缩压低于基础值超过30%，给予多巴胺2 mg静注；心率低于45 min-1时，给予阿托品0.5 mg静注。气管插管时收缩压高于基础值超过30%，单次静脉追加丙泊酚20 mg，可根据情况再多次追加。

4观察指标

4.1记录患者的一般资料 患者入室后丙泊酚给药前(time point 0,T0)、丙泊酚给药后1 min(time point 1,T1)、3 min(time point 2,T2)、5 min(time point 3,T3)、气管插管完成即刻(time point 4,T4)、气管插管后1 min(time point 5,T5)、3 min(time point 6,T6)、5 min(time point 7,T7)、7 min(time point 8,T8)、9 min(time point 9,T9)的收缩压(systolic blood pressure, SBP)、舒张压(diastolic blood pressure, DBP)、平均血压(mean blood pressure, MBP)、心率(heart rate, HR)和脉搏氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。

4.2记录低血压、高血压和心律失常的情况 记录诱导过程血压下降超过30%的例数，以及使用多巴胺的总量；记录插管过程血压上升超过30%的发生例数，以及追加丙泊酚的总量；记录气管插管过程中心律失常的发生例数。

4.3术后24 h访视患者 调查患者是否能够回忆气管插管的过程。

5统计学处理

结 果

1一般资料

所有患者均在一次试插时顺利完成气管插管，2组患者的年龄、性别、体重、身高、BMI指数、ASA分级、诱导芬太尼及顺阿曲库铵量差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表12组手术患者一般资料比较

ParameterGroupIGroupIIAge(year)43.23±11.1439.97±11.77Sex(male/fe-male)11/1912/18Bobyweigh(kg)57.73±10.2254.45±6.61Height(m)1.60±0.081.60±0.06BMI(kg/m2)22.36±2.6321.09±2.64ASA(I/II)14/1613/17Fentanyl(μg)230.93±40.89217.80±26.43Cis-atrarium(mg)11.70±2.0110.93±1.30

Group I: propofol traditionally administered for general anesthesia induction; group II: titrated administration of propofol for general anesthesia induction.

22组血流动力学比较

由于丙泊酚给药是一种干预措施，气管插管是另一个干预措施，所以我们统计时将血流动力学的改变分2个时段(插管前T0～T3和插管后T4～T9)进行统计分析。

2.1插管前血流动力学的变化 丙泊酚给药前后2组SBP、DBP和MBP差异均有统计学意义(P<0.01)，传统组SBP和MBP在给药后1 min和3 min下降幅度较滴定组大(P<0.01)；传统组DBP在给药后1 min下降幅度较滴定组大(P<0.01)，见表2。

表2 2组患者诱导期间SBP、DBP、MBP和HR的变化

Group I: propofol traditionally administered for general anesthesia induction; group II: titrated administration of propofol for general anesthesia induction.T0:before propofol adminitration;T1,T2,T3:1,3 and 5 min after propofol adminitration,respectively;T4:the time when tracheal intubation finished;T5,T6,T7,T8,T9:1,3,5,7and 9 min after tracheal intubation,respectively.##P<0.01vsgroup I.

丙泊酚给药后1 min SBP下降超过30%的病例，传统组为2例，滴定组为0例；MBP下降超过30%的病例，传统组为1例，滴定组为0例，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

丙泊酚给药后3 min SBP下降超过30%的病例，传统组为25例， 滴定组为9例，2组差异有统计学意义(P<0.01)；滴定组MBP下降超过30%的发生率低于传统组(传统组为21例，滴定组为13例；P<0.05)，见表3。

表3 2组患者血压下降超过30%的例数

Group I :propofol traditionally administered for general anesthesia induction; group II: titrated administration of prpofol for general anesthesia induction.*P<0.05,**P<0.01vsgroup I.

诱导期间2组间HR差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2插管后血流动力学的变化 2组SBP、DBP、MBP和HR在插管时及插管后组间比较无显著差异(P>0.05)，见表2,提示2组提供的插管条件是基本一致的。插管期间2组SBP升高均无超过基础值30%。全麻诱导过程中2组均无心律失常发生。

3血管活性药物使用情况

诱导期间使用多巴胺的患者，传统组为9例，滴定组为6例，2组卡方检验无统计学差异(P>0.05)。其中传统组有3例均使用多巴胺2次，共使用为12次，滴定组共6次。

4SpO2及术后随访

2组各时点SpO2均高于94%，2组间差异无统计学意义(P>0.05)。60例患者均对气管插管过程无记忆。

5诱导完成后丙泊酚使用总量

插管成功时，滴定组丙泊酚总用量低于传统组[(93.57±14.40) mgvs(116.80±22.37) mg,P<0.01]。

讨 论

丙泊酚具有迅速分布(半衰期2～4 min) 及迅速消除(半衰期30～60 min)的特点[6]，是全麻诱导的常用药物。传统的诱导用药方法容易导致明显的血压下降[7]。血压下降对于年轻或健康的成人也许不会有显著的临床影响，但对于患有脑血管疾病、高血压、冠心病等患者是不利的[8.9]。有报道诱导期严重低血压与术后延长在手术室停留时间甚至死亡有关[10]，会增加严重低心排病人的死亡率[11]。所以麻醉诱导时应尽量减轻血流动力学的波动，以避免出现严重的并发症。诱导给予丙泊酚的目的是让病人入睡，对于气管插管没有知晓，不会产生恐惧和痛苦。因此我们提出滴定诱导的概念，即以一定速度给药的同时判断药物的效果，直至病人入睡到一定的深度，以满足气管插管的需要。本研究选择的滴定终点为OAA/S评分达到1分。我们设计并实施了该课题，比较丙泊酚全麻诱导时滴定给药和传统给药对血流动力学的影响。

全麻诱导时，用药后插管前易出现低血压，气管插管过程又容易出现短暂的高血压，剧烈的血压波动对于合并冠心病、脑血管疾病、老龄患者等是极为不利的。我们的研究显示，全部患者对气管插管过程无回忆，说明2组均达到了诱导时使用丙泊酚的目的。滴定组SBP、DBP和MBP在诱导插管过程中均较传统给药组平稳，说明了滴定诱导的优点。传统给药方法按公斤体重给药，忽略了对药物反应的个体差异，而滴定诱导以病人入睡为终点，既达到了诱导的目的，又充分考虑到了患者的个体差异。

按公斤体重给药可能是不科学的，有可能出现整个诱导过程中未入睡或入睡过深的情况。滴定给药有明确的给药终点，既避免了由于患者的个体差异所致的未入睡,又避免了入睡过深，这也许是其血流动力学较为平稳的一个原因。因为丙泊酚消除迅速，所以我们在滴定给药的方案中设计了入睡后小剂量维持用药。本研究采用丙泊酚、芬太尼、顺阿曲库铵联合应用进行全麻诱导，使用芬太尼的主要目的是为了抑制插管反射[12],使用顺阿曲库铵是为了让患者肌肉松弛便于气管插管的操作，芬太尼和顺阿曲库铵对血流动力学的影响均较小[13]，因此2组间血流动力学的差异应该是丙泊酚的不同用药方法所造成的，证实了丙泊酚滴定诱导的优点。

本研究中动态监测病人的直接动脉血压，容易发现并及时纠正诱导过程发生的低血压。有创血压监测在临床麻醉诱导中尚未广泛开展，当常规使用无创袖带测压的方法时无法及时发现低血压并予以纠正，因此在使用传统的诱导方法时有可能会出现更低的血压并持续相对更长的时间，从而对病人造成不利的影响。本研究进一步说明了滴定诱导的优点和其临床应用的必要性。

滴定组和传统组在麻醉诱导过程中分别出现6例和9例需要使用多巴胺纠正低血压，两者差异无统计学意义，提示我们的滴定终点选择是否恰当有待于更深入的研究，也许更恰当的滴定终点能够进一步减少低血压的发生例数。本研究为滴定诱导的初步观察，所以选择了ASAⅠ～Ⅱ级、年龄18～60岁的患者，若在老年患者及ASA Ⅲ级以上的患者，可能滴定诱导更具优势，这有待于进一步的研究证实。

总之，全麻诱导时滴定给药，可以使血流动力学更平稳，是一个很有临床推广价值的用药方法。

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Effectofpropofoltitrationandtraditionaladministrationonhemodyna-micchangesduringgeneralanesthesiainduction

CHEN Li-hong, TIAN Jing-ling, JIN San-qing, LU Kun, LIANG Hui-ming, HU Qiong-yu

(DepartmentofAnesthesia,theSixthAffiliatedHospital,SunYat-senUniversity,Guangzhou510655,China.E-mail:sanqingjin@hotmail.com)

AIM: To compare the hemodynamic changes of the patients with propofol induction by titrated administration and traditional administration.METHODSSixty patients with American Society of Anesthesiology (ASA) I or II,aged 18～60 years and scheduled for elective surgery under general anesthesia, were selected in the study and randomly divided into 2 groups. The patients in group I

intravenous infusion of propofol at the dose of 2 mg/kg by a Fresenius pump at the rate of 250 mg·min-1. The patients in group II received intravenous infusion of propofol by a Fresenius pump at the rate of 1 mg·kg-1·min-1until the OAA/S scale of the patients reached 1, then propofol administration changed to a maintenance dose (1 mg·kg-1·h-1). As propofol was administered, fentanyl (4 μg·kg-1) was intravenously pumped (250 μg·min-1) at the same time.Cis-atracrium (2 mg·kg-1) was intravenously given 1 min after completion of propofol in group I, and after the patients fell asleep in group II. Tracheal intubation was performed 4 min later. Systolic blood pressure (SBP), diastolic blood pressure (DBP), mean blood pressure (MBP), heart rate (HR) and pulse oxygen saturation (SpO2) were monitored at different time points during induction period. The cases of the patients whose blood pressure decreased by more than 30% were recorded. The patients were asked whether they could recall the intubation process next day after operation.RESULTSAll patients were successfully intubated at the first attempt and no recall of the intubation process was observed. The decreases in SBP and MBP 1 and 3 min after propofol administration and DBP 1 min after propofol administration in group II were significantly less than those in group Ⅰ(P<0.01). The cases of blood pressure decreasing by more than 30% in group II were also less that those in group I.CONCLUSIONTitration of propofol for anesthesia induction not only provides satisfying anesthesia for intubation, but also offers more stable hemodynamics.

Propofol; Anesthesia induction; Titration; Hemodynamics

R614

A

10.3969/j.issn.1000-4718.2012.12.030