甲氨蝶呤用于腹腔镜保守性手术治疗异位妊娠42例

陈宇芳

(浙江省慈溪市人民医院妇产科，浙江 宁波 315300)

近年来，异位妊娠发病率呈上升趋势，已成为早期妊娠孕妇死亡的主要原因。随着妇科腹腔镜技术的开展，腹腔镜用于异位妊娠的诊治越来越受到青睐。但对于要求保留生育功能而行保守性手术患者，如何预防持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)，也成为治疗上的棘手问题[1]。笔者于2005年7月至2009年6月在腹腔镜保守性手术术中应用甲氨蝶呤(MTX)预防PEP，效果良好，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2005年7月至2009年6月我院妇产科收治的输卵管异位妊娠患者84例，均根据血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)和阴道B超确诊为未破裂异位妊娠;全部患者生命体征平稳，B超证实宫腔内无胚芽，附件包块未破裂，无原始胎心搏动，盆腔积液小于20 mm，无明显内出血;肝、肾功能正常，白细胞计数大于4×109/L。随机分为观察组与对照组，每组各42例。两组患者年龄、孕产次、停经天数以及血β-HCG水平比较，无明显统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

术前准备同一般开腹手术，留置导尿管，所有患者施行静脉复合麻醉，取头低臀高约15°的Trendelenburg体位，使用Wolf 30°腹腔镜，腹内压设定为12 mm Hg，介质为CO2。脐上缘为第1穿刺点，置入10 mm Trocar管快速注入气体，下腹部两侧相当于麦氏点水平穿刺，置入5 mm Trocar管。对照组采用输卵管线型切开取胚术，于输卵管妊娠部位中央最薄弱区域纵行电凝至2～3 cm切开，应用抓钳或吸引器清除孕囊内容物和血块，电凝输卵管腔内残留绒毛组织或出血点，保留输卵管窗口，不作缝合。观察组在上述胚囊清除后将甲氨蝶呤20 mg用2 mL生理盐水溶解后注射于胚囊着床处。两组患者术后每3 d复查血β-HCG值直至正常，并密切观察腹痛、阴道流血、血压和脉搏变化。术后3个月行输卵管造影术，观察输卵管通畅情况。

1.3 统计学方法

采用SPSS11.5统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(X±s)表示，采用 t检验。计数资料采用 χ2检验。

2 结果

两组患者治疗效果比较见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

3 讨论

输卵管妊娠以往多采用输卵管切除术，但术后却无法满足未生育或仅剩一侧输卵管且希望术后自然受孕妇女的生育要求。随着腹腔镜技术的成熟与推广应用，其安全、微创和有效的特点为输卵管妊娠保守性手术治疗提供了新的方法。目前，该手术被越来越多地应用于有生育要求的输卵管妊娠患者，但该手术也伴随着发生PEP的危险。一般认为在保守性手术后每3 d测定1次β-HCG水平，若升高或间隔3 dβ-HCG下降小于20%，即可诊断为PEP，需用药物治疗或再次手术治疗。

腹腔镜手术已成为治疗异位妊娠的金标准，尤其对有生育要求的女性，腹腔镜下保守性手术更是保留生育能力的最佳手术方法。腹腔镜治疗异位妊娠避免了器官在空气中暴露以及异物对组织的损伤，不影响卵巢功能，同时由于输卵管具有强大的再生能力，输卵管局部电凝后可再生复通，甚至留在原位的输卵管碎片也能再生，变成有功能的输卵管，同时减少了输卵管周围的粘连发生，更有效地保证输卵管的通畅，达到了保守性手术的目的[2]。

但经腹腔镜行输卵管手术，如果输卵管内滋养细胞未完全清除干净或取出组织时滋养细胞散落在腹腔内，可造成PEP，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂。但如果过多破坏输卵管组织可影响再次受孕[3-4]。PEP临床表现为血β-HCG下降缓慢或再次升高。减少PEP的关键在于预防。甲氨蝶呤是一种叶酸拮抗剂，通过与细胞内二氢叶酸还原酶的结合，阻断二氢叶酸转化为具有生物活性的四氢叶酸，导致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，从而干扰DNA，RNA、蛋白质合成和胚胎滋养细胞分裂[5]。甲氨蝶呤治疗PEP的主要作用表现在抑制细胞型滋养细胞增殖，进而影响中间型及合体型滋养细胞形成，导致胚胎死亡。

Seifer等[6]报道，腹腔镜下输卵管保守性手术后PEP发生率为8.3%。Gracia等[7]在腹腔镜保守手术后预防性肌内注射甲氨蝶呤，认为对降低术后PEP有明显作用。但全身应用甲氨蝶呤的有效剂量至少每次50 mg，副作用如骨髓抑制、口腔炎、肝肾功能异常等较明显。本研究结果发现，腹腔镜保守性手术中应用甲氨蝶呤，可大大降低PEP的发生率，且术中单次给药较术后全身用药剂量较小，对人体的不良反应也较小;同时观察组患者术后血β-HCG值降至正常值明显较对照组明显缩短，说明腹腔镜联合甲氨蝶呤综合了腹腔镜手术与药物治疗的优势，甲氨蝶呤可以抑制或杀死残存的滋养细胞，能有效防止PEP的发生。这与张丽武等[3]和龙滨等[8]报道的基本相似。

笔者的体会是:预防PEP的关键是彻底清理妊娠物，术中妊娠物未取出前先不要冲洗，以免将绒毛组织冲入腹腔，妊娠物的取出要在直视下操作，对于较膨大的输卵管或妊娠物，将标本袋装后取出。在胚囊着床处甲氨蝶呤应尽量注入局部病灶呈膨胀为止。应注意监测血β-HCG水平，如术后血β-HCG水平上升或每3 d下降小于20%，则可诊断为PEP。一旦疑有PEP发生可预先以药物治疗(甲氨蝶呤或甲氨蝶呤+米非司酮)，同时观察腹痛、腹腔内出血情况，必要时手术治疗。本试验结果显示，观察组术后未发生PEP，对照组术后发生PEP6例，均予以甲氨蝶呤20 mg肌内注射每天1次，共5 d，于20～35 d后血β-HCG恢复，未行手术治疗。

总之，输卵管异位妊娠腹腔镜下行保守性手术对保留生育功能具有一定作用，尤其适用于有生育要求的患者，在保守性手术的同时，绒毛种植部位注射甲氨蝶呤可降低PEP发生率。

[1]刘珠凤，孙正怡，杨佳欣，等.持续性异位妊娠的诊断与治疗[J].中华医学杂志，2001，81(20):1 261-1 263.

[2]王海英，闻安民，姚书忠，等.腹腔镜手术保护输卵管妊娠术后生殖状态的价值[J].中国内镜杂志，2007，13(6):580-586.

[3]张丽武，马秋英，韦晓英.腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床价值[J].腹腔镜外科杂志，2007，12(6):464-465.

[4]Billieux MH，Petignant P，Anguenot JL，et al.Early and late half-life of human chorionic gonadotrop in as a predictor of persistent trophoblast after laparoscopic conservative surgery for tubal pregnancy[J].Acta Obstet Gynecol Scand，2003，82(6):550-555.

[5]柳英兰，黄冰玉.不同甲氨蝶呤治疗方案对未破裂输卵管妊娠的疗效观察[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21(6):373.

[6]Seifer DB，Gutmann JN，Doyle MB，et al.Persistent ectopic regnancy following laparoscop ic linear salpingostomy[J].Obstet ynecol，1990，76(3):1 121-1 125.

[7]Gracia CR，Brown HA，Barnhart KT.Prophylactic methotrexate after linear salp ingostomy:a decision analysis[J].Fertil Steril，2001，76(6):1 191-1 195.

[8]龙 滨，徐高生.甲氨蝶呤预防腹腔镜手术后持续性异位妊娠的研究[J].实用妇产科杂志，2006，22(6):351-353.