脑性瘫痪患儿平衡功能的临床观察

郭春光，张惠佳，王益梅，颜 华，王跑球，胡继红，周平秋，何金华

(湖南省儿童医院康复中心，长沙410007)

脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿的平衡功能检测是康复评定一项重要组成部分。康复工作者必须预测这类患儿在各种不同的环境里(如家庭、学校、社区)安全、独立活动的能力，从而为康复治疗计划与家庭改造提供科学依据。Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)是国内外应用非常普遍的平衡功能检测量表，主要测试中枢神经系统疾病的平衡功能[1]。Berg平衡量表单项的评分级别囊括定性、定量的分析，其评分可以精确地反映动作完成的变异性[2-4]。该观察采用BBS对住院及门诊就诊的脑瘫患儿进行平衡功能评定，分析其平衡特点，为康复治疗提供指导依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2010年10月至2012年3月在湖南省儿童医院康复中心住院及门诊进行康复治疗的134例脑瘫患儿为研究对象，其中男86例，女48例，年龄 22～188(71.04±30.75)个月。纳入标准:均符合2006年全国脑瘫学术会议制订的脑瘫诊断和分类标准[5]，粗大运动功能分级系统 GMFCS(gross motor function classification system)[6]评定为Ⅰ级的脑瘫患儿且具有一定的认知能力，能理解并执行简单指令。排除标准:①其他原因所致的瘫痪、视听觉系统严重障碍、影响站立步行能力、不能理解测试项目;②3个月内接受过肉毒毒素注射治疗;③3个月内接受过手术治疗;④GMFCS分级在Ⅰ级以上的患儿。依据患儿发病情况将所就诊的134例患儿分为三组，痉挛型偏瘫患儿47例，年龄(67.64±24.74)个月;痉挛型双瘫患儿 62例，年龄(70.85±31.68)个月;不随意运动型脑瘫患儿25例，年龄(77.88±38.01)个月;各脑瘫类型患儿的年龄比较，差异无统计学意义(F=0.906，P=0.407)，具有可比性。

1.2方法 由同一位熟练掌握BBS评分方法的评定师对每例患儿进行测试评分。评定环境相对安静，评定过程中评定者可给予相应示范，评估内容包括1站起、2独站、3独坐、4坐下、5转移、6闭眼站立、7双脚并拢站立、8上臂前伸、9从地面拾物、10转身向后看、11转身一周、12双足交替踏台阶、13两脚一前一后站立、14单腿站立等14个项目。每个项目最低0分，最高4分，总分56分，得分高表明平衡功能好，＜ 40分提示有跌倒的危险性;其中2、3、6、7、13和14共六项测试静态平衡功能，得分相加即为静态评分;其余八项为测试动态平衡功能，得分相加即为动态评分，静态评分与动态评分相加即为量表总分。

1.3统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组资料中，痉挛型偏瘫组、痉挛型双瘫组和不随意运动型脑瘫组三组患儿在静态评分、动态评分以及量表总分方面进行比较，差异均有统计学意义(P＜0.01)。双瘫型组静态评分、动态评分、总评分与不随意运动型组比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表 1)。

表1 脑性瘫痪患儿BBS测试评分的比较 (分)

3 讨论

脑瘫是自受孕开始至婴儿期的非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常。由于高位中枢病变，失去了对低位中枢的控制，容易出现平衡反射功能失调、感觉、运动、肌张力及肌群间协调能力丧失，无法维持正常姿势控制。随着年龄的增长，当脑瘫患儿能够更熟练地掌握各种基本的或利用辅助具的日常生活活动能力时，平衡功能就成为促进脑瘫患儿向更成熟的运动技巧方向发展的最基本又最重要的促进因素[7]。因此，临床上常以平衡功能作为评价脑瘫患儿运动能力的一项重要指标[8]。

人体平衡的维持主要依靠感觉输入、中枢整合和运动控制三个环节[9]，在维持人体平衡的三个环节中，视觉系统发挥视线调节和空间定位作用;躯体感觉向中枢神经系统反映躯体平衡、各部位的位置和运动方向;前庭系统向心方向传导平衡信息，是人体识别位向的主要机构，在维持姿势平衡中的作用较大，引起体位、感觉等的平衡反应，小脑为平衡的协调中枢。这些结构的功能都是在大脑皮质的统一控制下才能完成，任一环节受到损害即可出现平衡障碍。视觉、躯体感觉及前庭系统发育成熟时间不一致，躯干平衡功能最早发育完善[10]，儿童前庭功能及中枢整合功能尚不完善，需到12岁才达到成人水平[11]，视觉系统平衡到 16 岁才发育完善[10]，故在平衡评估过程中需将年龄作为重要评价指标。本组资料中各类型脑瘫患儿年龄比较，差异无统计学意义(F=0.906，P=0.407)，故可排除年龄因素。

BBS在用于评定平衡功能时具有很高的效度、信度和敏感度。本组资料中显示痉挛型偏瘫组患儿静态评分、动态评分、量表总分与痉挛型双瘫组及不随意运动型脑瘫患儿比较，差异有统计学意义。对于一侧上、下肢痉挛型瘫痪而另一侧上、下肢正常的偏瘫型系患儿，由于健侧肢体存在正常平衡的躯体感觉输入，躯干稳定性较强，并能依靠正常肢体调节机制或姿势性协同运动，故痉挛型偏瘫患儿无论是在静态平衡还是动态平衡方面要优于痉挛型双瘫和不随意运动型脑瘫;痉挛型双瘫系四肢受累，双下肢重于双上肢，由于双侧腓肠肌痉挛致使患足在站立及行走过程中足跟无法完全负重，其支撑面积减少，且内收肌紧张，容易形成交叉步态，从而导致其无法完整体会正常的躯体感觉;不随意运动型脑瘫主要表现为随意运动障碍而不自主运动增多，患儿上半身非对称性运动，上部躯干肌紧张及间歇性节律性收缩，头及躯干稳定性差，从而导致患儿视觉系统受损，故不随意运动型脑瘫患儿平衡能力受到干扰更明显，影响了正常运动感觉体会及正常运动输出，难以维持稳定静态及动态平衡状态。

综上所述，脑瘫患儿中痉挛型偏瘫患儿平衡功能最好，双瘫患儿次之，不随意运动型患儿平衡功能最差。准确的平衡能力评估也是预后判断和制订治疗计划的重要依据[12]，可以指导康复治疗师及患儿进行针对性训练，通过缓解局部痉挛，扩大其支撑面，加强躯干稳定性训练，并进行正常感觉输入及运动输出训练，从而改善静态、动态平衡功能。BBS可以区分不同类型脑瘫患儿的动静态平衡功能之间的差异，不足之处是该量表因其测试静态及动态平衡的项目数不一样，故不能很好地区分每种脑瘫类型动静态平衡差异。另外，不同的粗大运动功能分级系统GMFCS水平及认知能力的脑瘫患儿平衡特点也值得临床医师进一步去分析。

[1]Franjoine MR，Gunther JS，Taylor MJ.Pediatric balance scale:a modified version of the berg balance scale for the school-age child with mild to moderate motor impairment[J].Pediatr Phys Ther，2003，15(2):114-128.

[2]金冬梅，燕铁斌，曾海辉.Berg平衡量表的效度和信度研究[J].中国康复医学杂志，2003，18(1):25-27.

[3]何璐，徐开寿，邱晒红，等.Berg平衡量表对痉挛型脑瘫儿童平衡功能评定的信度研究[J].中国康复，2010，25(1):21-23.

[4]Juneja G，Czymy JJ，Linn RT.Admission balance and outcomes of patients admitted for acute inpatient rehabilitation[J].Am J Phys Med Rehabil，1998，77(5):388-393.

[5]林庆.小儿脑性瘫痪的定义、诊断条件和分型[J].中华儿科杂志，2005，43(4):262-262.

[6]Wood E，Rosenbaum P.The gross motor function classification system for cerebral palsy:a study of reliability and stability over time[J].Dev Med Child Neurol.2000，42(5):292-296.

[7]Roth E，Davidoff G，Haughton J，et al.Functional assessment in spinal cord injury:a comparison of the modified Barthel index and the adapted functional independence measure[J].Clin Rehabil，1990，4(4):277-285.

[8]麦坚凝.国内脑性瘫痪康复治疗的现状和展望[J].中华儿科杂志，2005，43(4):241-243.

[9]燕铁斌，金冬梅.平衡功能的评定及平衡功能训练[J].中华物理医学与康复杂志，2007，29(11):787-789.

[10]Cumberworth VL，Patel NN，Rogers W，et al.The maturation of balance in children[J].J Laryngol Otol，2007，121(5):449-454.

[11]Hsu YS，Kuan CC，Young YH.Assessing the development of balance function in children using stabilometry[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2009，73(5):737-740.

[12]Lowes LP，Westcott SL，Palisano RJ，et al.Muscle force and range of motion as predictors of standing balance in children with cerebral palsy[J].Phys Occup Ther Pediatr，2004，24(1/2):57-77.