鼻窦内镜手术中减少术中出血的策略分析

王 锦(综述)，郭 敏，纳玉萍(审校)

(昆明医学院第一附属医院耳鼻咽喉头颈外科，昆明650032)

鼻窦内镜术野的出血是影响鼻窦手术成败的重要原因[1-3]。清晰的手术视野，有利于病灶的清除、缩短手术时间，且节约库血，减少因输入库血引起的并发症可能。严重的出血会使解剖标志难以辨认，延长手术时间，增加手术并发症风险;术者在解剖不清、模糊的术野中操作，产生严重的手术损伤和气房残留的风险增高，术后瘢痕化和手术操作失败的概率也会增高[1-3]。李源等[4]提出，手术时间长是出血量增加的重要原因，时间超过1 h者出血量明显增加，因此保持术腔术野清晰以方便手术操作、缩短手术时间是十分重要的[2-3，5]。

1 术野出血的评估

国内目前尚无评估术野出血的方法。Boezaart等[1]于1995年提出了鼻窦内镜手术术野出血五级分级评估法(表1)。

此分级方法简单快速，为临床所常用，但临床术野出血多为2～4级，无法准确区分术野出血情况。在此基础上Wormald 等[6]提出鼻窦内镜手术术野出血评分系统，该系统细化了Boezaart分级系统中的中间级，精确评估了术野出血情况(表2)。

Wormald鼻窦内镜手术术野出血分级虽然精细，却较为繁琐，在相对紧张的手术氛围，实用性不强。现根据术者操作的难易程度，试将Boezaart等提出的鼻窦内镜手术术野出血五级分级评估法进行进一步拓展，使其更具有实用性，在此作为抛砖之用，望各位同道批评指教(表3)。

表3 Boezaart等鼻窦内镜手术术野出血分级之改进版

2 围术期治疗

炎症能增加组织的血液供应，对有明显炎症的组织进行手术时，手术术野出血也会增加。因此，从改善术野角度出发，有理由在术前对有明显炎症的患者应用抗生素。大多数接受内镜鼻窦手术的患者，术前都进行了长期的药物治疗，但在一些基层医院常忽视围手术治疗。由于尚无严谨的相关研究支持，目前应用抗生素的价值未有定论。有研究表明，严重鼻息肉患者术前应用一个疗程的激素治疗反应良好，其理论依据在于激素能够减少息肉体积及其血液供应。术前用药物控制慢性鼻窦炎、鼻息肉的炎症是减少内镜鼻窦手术出血的重要环节[7]。最近一项评价术前应用激素对于鼻窦手术出血影像的前瞻性研究表明，术前应用泼尼松(每天30 mg，疗程5 d)明显改善了鼻窦手术术野的出血程度的视觉模拟评分[8]。但是，对于术前激素的用量、疗程及适宜患者还不明确。经验疗法是泼尼松术前每天30～50 mg，疗程5～7 d。术前和患者进行仔细的交流以缓解患者的紧张情绪，患者因精神紧张引起血压增高是术中出血增多的重要原因之一。术前适宜的镇定药可舒缓紧张使血压回复正常，减少出血[9]。

3 麻醉方式的选择

鼻窦内镜手术术中麻醉可分为局部麻醉和全身麻醉。

国内广大的基层医院很少选择全身麻醉(全麻)，局部麻醉(局麻)即为该手术的主要麻醉方式。肾上腺素在鼻内镜手术中应用广泛，其主要作用是收缩鼻腔黏膜，以扩大术野，收缩血管，以减少术中出血。但由于肾上腺素有加快心率，导致心率失常，升高血压等不良反应，绝大多数鼻科医师对术中使用肾上腺素非常慎重。但以往使用的表麻药为1%～2%丁卡因25 mL加1∶1000肾上腺素1 mL，这个浓度是不够的，加入3～4 mL才能收到较好的收缩效果。而且这一剂量不会引起心血管系统有意义的变化，因为药液的绝大部分仍存留在棉片中，被黏膜吸收的量并不大[10]。柳炯等[11]通过对比研究，发现在鼻内镜手术局麻时使用1%丁卡因30 mL加0.1%肾上腺素7.0 mL是安全的，其对心血管的影响并不显著。在表面麻醉剂中增加肾上腺素的使用量，不但可以减少手术中出血，保持术野清晰，减少术腔抽吸及止血次数，进而缩短手术时间;而且可减少黏膜内的循环血量，延缓表面麻醉剂的吸收，使表面麻醉剂在黏膜上的滞留时间更充分，从而达到更理想的麻醉效果，局部浸润麻醉多使用2%利多卡因+1∶80 000 或1∶100 000肾上腺素，用 5#牙科注射针头进行浸润麻醉。内镜下，在中鼻甲上方和中鼻甲前端分别进行注射，注意钩突前方的区域不要注射，以免注射点出血影像钩突切除，对于一些出血概率高的患者，可以在中鼻甲后端、蝶腭动脉区域浸润麻醉，此时需要采用长针头。鼻部动脉血供主要源于上颌动脉及其分支。因此翼颚窝局部浸润麻醉可以改善术野[12]。其麻醉方法有两种:①直接翼颚窝孔周围注射，此方法不太可靠。操作时将针头于中鼻甲后端向下刺入，有时可以感觉到针头滑入蝶腭孔，但大部分情况下蝶腭孔的定位很困难，只能注射到蝶腭孔的大致区域，此方法止血效果不如腭大管注射翼颚窝麻醉的方法。②经腭大孔和腭大管行翼颚窝注射。首先需要在硬腭上定位腭大孔。腭大孔位于硬腭后缘的前面，于第2磨牙相对，通常在第2磨牙和硬腭中线连线的中点[13]。腭大孔呈漏斗形开口于腭大管，腭大管于硬腭呈45°角。用弯曲的针头(在25 mm处弯曲)以45°角从腭大孔穿刺。如果触及骨质，则以少量利多卡因浸润麻醉后调整针头再次穿刺，直至针头能够没有任何阻力的刺入翼腭管。抽吸确定针头没有在血管内，就可以浸润麻醉了。一项研究表明经口翼腭窝浸润麻醉的术野出血情况明显优于未行浸润麻醉者[14]。吴庆莲等[15]认为翼腭窝注射对减少鼻内镜手术出血效果明显，并能缩短手术时间。

鼻腔局麻应分为两步进行:第1步是鼻腔黏膜表麻，用2%丁卡因25 mL加入1∶1000肾上腺素3～4 mL浸湿棉片分两次进行，棉片放置的重点部位是嗅裂、前后中鼻道、中鼻甲与鼻中隔之间、蝶筛隐窝;第2步是重要神经分布区域的黏膜下浸润麻醉，使用1%利多卡因于鼻丘、钩突前缘和蝶筛隐窝黏膜下注射。朱伟等[9]对60例手术中实施该麻醉方法的效果进行观察，结果总体局麻成功率为86.7%，较差为10%，失败率为3.8%。因此，位于中鼻甲基板以前的前组鼻窦的初次手术，以及初次全筛手术，均可以采用局麻。彭洪等[16]通过观察140例不同病变范围患者的局麻效果，认为局麻只有对Ⅰ型病变的患者能达到术中100%无痛的效果，而对其他类型，都有部分患者术中存在不同程度的疼痛，尤其是在Ⅱ型3期及Ⅲ型患者中，分别有35.3%和45.4%的患者术中疼痛明显，并均有因疼痛不能忍受而被迫终止手术者。对于Ⅰ型2、3期及Ⅱ型2期患者，根据病变范围的大小，也有10%～25%的患者，局麻效果差。因此，其结论是局麻对于轻～中度慢性鼻窦炎、鼻息肉的鼻内镜手术是合适的，而中度以上及精神紧张者，选用全麻较为理想。

全麻下行鼻窦内镜，麻醉通常由麻醉师来进行，对于全麻药物的选择、麻醉的深度、麻醉方式等需与麻醉师进行充分的交流。平稳的术前诱导、术中麻醉以及术后苏醒均可减少鼻内镜手术的出血。术中控制性低血压，平均压通常控制在65～75 mm Hg，术中降低血压不要使用血管扩张剂，避免更多的出血。使用喉罩可见降低对呼吸道的刺激，使患者处于较浅的全身麻醉状态，血管舒张反应小，术中出血减少。此外，患者复苏过程中不会因为气管内插管引起的咳嗽，相对降低了出血风险。在全身麻醉过程中，吸入性药物可以导致动脉前括约肌松弛[17]，出现明显的外周血管扩张，还经常伴有轻度的低血压[17]。在鼻部手术时，可以导致明显的术野出血[17]。全麻的一个关键是麻醉师通过降低心率来减少心脏输出，选择一种高选择性的β1受体阻滞剂，可以明显的改善术野情况，且引起血压下降的作用较小[3]。比如艾司洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等作为改善术野的有效方法，但需特别注意哮喘患者禁用。哮喘却是慢性鼻窦炎患者的常见并发症，这种情况下可以选用可乐定——一种中枢性的α受体激动剂。鼻内镜手术中采用硝酸甘油复合地尔硫艹卓行控制性降压，其临床效果与硝酸甘油复合艾司洛尔相近[18]。全麻导致的血管舒张在一定程度上与吸入性药物的种类和剂量有关[3，19]。有研究表明在应用全静脉麻醉的情况下术野更好[19]。术中所有其他因素一致的情况下，独立分析脉率与术野情况相关，这再次表明了控制脉率对改善术野的重要性。全麻情况下依旧可以多次使用浸润有麻醉/血管收缩及的纱条收缩鼻腔及鼻道，以可以降低手术刺激程度，避免因麻醉过浅出现呛咳，导致术野出血增加。

不同的麻醉方式行鼻内镜手术对出血量有无影响目前存在争论，Stankiewicz[20]报道全麻手术比局麻手术平均多出血75～100 mL，同时指出出血量的差异主要与这些患者病变复杂有关，而与麻醉方式关系不大。李源等[4]认为局麻手术和全麻手术平均出血量之间有显著的差异性，推测其原因为:全麻患者血管收缩功能较差，管壁肌肉呈松驰状态;全麻手术多为复杂病例，手术范围大，手术时间长。

4 手术入路的选择

手术中患者采用卧位，手术台的头侧向上倾斜20°～30°，呈反 Trendelenburg卧位。患者头部处于自然体位。这样有利于术者以和患者颅底平行的位置操作，减少器械和颅底之间的夹角可以降低颅底损伤的风险，同时可以促进头颈部血液回流。头部高于胸部的体位还可以降低动脉压和防止静脉淤血，有助于减少出血、改善术野。鼻腔的任何填塞材料都会对鼻黏膜造成损伤，且填塞物越粗糙，损伤越严重[21]。因此，推荐使用粗糙程度低的填塞物，如神经外科用脑棉片。

5 手术器械的选择

内镜鼻窦手术中经常出现由于小血管破裂导致的孤立的出血点，这种持续性的出血增加了术野的出血量，使术野模糊不清[22]。此外，出血经常沾染内镜镜头，需要频繁进行冲洗或擦拭，这种出血可以使用双极吸引电凝钳进行控制。对于术中常见的出血区域，如上颌窦后部、鼻腔外侧壁的蝶腭区、蝶窦口平面以下的蝶窦前壁，均可采用双极电凝钳进行电凝止血。鼻窦内镜手术中出血较多时，使用较粗的吸引器有助于快速清除积血。Blakekley筛窦钳常用来抓取已经松动的骨片，要尽可能避免黏膜的撕扯，黏膜的撕脱不但会造成出血增加，还会造成骨质裸露。黏膜咬切钳、黏膜剪等可以避免黏膜撕扯造成的出血增加。带吸引器的剥离子、带吸引器的单(双)极电凝以及使用鼻内镜自动冲洗器清洗镜面，减少内镜取放次数，缩短手术时间，保持术野清晰，有助于减少术中出血。

6 结语

术中出血的多少与手术次数、麻醉方式、术式、手术时间和手术熟练程度都有密切相关。多次手术的患者因瘢痕组织中血管失去弹性和病变中血管异常增生是导致术中出血较多的最重要因素。理想的术野应该是Boezaart分级的2级，或Wormald分级的1～4级。但大部分患者分级都介于2～3级之间(Boezaart分级)。在出血较多的术野中，使用吸引手术器械，如吸引刮匙和吸引剥离子等，有助于清除术野血液，避免了为清洁术野而反复更替吸引器和手术器械的麻烦。假以时日，更多手术理念与措施结合使用，将使鼻外科手术接近“无血”手术成为可能。

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