上颌后牙缺失病人上颌窦CBCT影像学特征分析

冯 源，张 震，孙 聪，赵喜聪，李德华

(第四军医大学口腔医学院，陕西西安 710032)

上颌后牙缺牙区常因牙槽嵴的吸收及上颌窦腔气化而导致骨量不足，为种植修复带来了挑战，上颌窦底提升技术有效地解决了这一难题［1－2］。然而有文献报道，上颌窦腔内病变及解剖异常会影响窦底提升种植手术，增加术中及术后的并发症，甚至影响到提升效果［3］。因此，术前上颌窦正确的影像学分析诊断及评估是非常重要的。上颌窦腔内最常见的两种异常影像分别为黏膜增厚和上颌窦囊肿;在全景片影像检查中，黏膜增厚的发生率为 10.6% ～ 12.3%［4－5］，上颌窦囊肿的发生率为1.6% ～9.7%［6－7］;而在 CT 影像检查中，囊肿的发生率则高达22%［8］。可见，随着检查技术的进步，上颌窦影像学特征诊断发生率也相应增高。

口腔锥形束CT(CBCT)与常规放射影像检查不同，能够对所检查的解剖结构提供三维信息，提高了影像诊断的正确率，同时具有辐射剂量低等优点［9］，已逐渐普及于临床。然而，利用CBCT分析上颌后牙缺失病人的上颌窦影像学特征，在国内未见相关报道。本研究针对上颌后牙缺失病人的CBCT资料，分析上颌窦黏膜增厚、囊肿、炎症及上颌窦分隔等异常影像的发生率，测量黏膜增厚者的平均厚度及缺牙区窦嵴距，为上颌后牙缺失病人行种植修复术前的评估提供参考。

1 材料和方法

1.1 临床资料

收集2011－01—03在第四军医大学口腔医院种植科因上颌后牙缺失(单侧或双侧均有缺失)需行种植修复病人的CBCT资料76例，共152个上颌窦。其中男48例，女28例，平均年龄54.67岁(25～85岁)。152个上颌窦中，无牙缺失者35个，单牙缺失者63个，双牙缺失者31个，≥3个牙缺失者(含全口缺失)者23个。所有影像资料均由第四军医大学口腔医学院放射科采用CBCT机(Sirona，德国)扫描所得。

1.2 方法

1.2.1 检查项目及诊断标准

上颌窦影像检查项目分为5类:①未见异常影像;②窦底黏膜增厚(厚度＞0.8 mm);③上颌窦囊肿(窦底黏膜上方可见球形或半球形不透光影像，边界清楚，骨组织无破坏);④上颌窦炎(窦腔可见不规则、弥漫性大面积占位性不透光影像，边界不清);⑤上颌窦分隔(窦内骨性分隔，将上颌窦腔分割成多个互相连通而大小不等的腔隙)。

1.2.2 检查方法

由两名经标准一致性检验合格(kappa＞0.75)的研究者在CBCT工作站中采用CBCT机附带软件(SIDEXIS，XG，2.52)分别从矢状、冠状及横断面3个方向上对所有影像资料进行观察分析，每人分别观察2次(间隔1周)，当2人2次诊断结果均一致后记录诊断结果。同时测量所有窦底黏膜增厚病例的平均厚度以及缺牙区窦嵴距(上颌窦底至牙槽嵴顶的垂直骨高度)，每个缺牙位点分别测量3次，取平均值，并精确到0.01 mm。

1.3 统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。不同影像诊断类型间窦嵴距的比较采用多个独立样本比较的Kruskal－Wallis H检验;不同性别、不同缺牙情况间上颌窦异常影像发生率的比较采用卡方检验，检验水准 α =0.05。

2 结果

2.1 不同影像特征分布

152例上颌窦中未见异常影像者65例(42.76%);黏膜增厚者 36 例(23.68%);上颌窦囊肿23例(15.13%);上颌窦炎17例(11.18%);上颌窦分隔11例(7.24%)(图1～2)。

图1 上颌窦不同影像特征分布百分比

图2 上颌窦各诊断类型

2.2 窦底黏膜增厚

36例窦底黏膜增厚影像类型中，黏膜厚度为1.60 ～9.44 mm，平均(3.65 ±1.65)mm，其中1 ～3 mm 13例，3～5 mm 18例，＞5 mm 5例，集中分布于3～5 mm。

2.3 窦嵴距

117 例缺牙区窦嵴距为2.13 ～17.12 mm，平均(7.05 ±2.99)mm;其中窦嵴距 ＜9 mm 者 93 例(79.49%)。5组诊断类型窦嵴距方差不齐(P＞0.05)，窦底黏膜增厚者的窦嵴距最大(8.37±3.91)mm，与其他 4 组相比，差异均有统计学意义(P＜0.05)。而其余4组间相比差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。

表1 不同上颌窦影像诊断类型窦嵴距比较 (mm)

2.4 不同性别上颌窦影像特征比较

除上颌窦分隔外，各诊断类型均以男性稍高，但差异均无统计学意义(P＞0.05)(表2)。

表2 不同性别上颌窦影像特征比较 (例，%)

2.5 不同缺牙情况上颌窦影像特征比较

在窦底黏膜增厚及上颌窦囊肿诊断类型中，均以＞3牙缺失者稍高;在上颌窦炎诊断类型中以无缺牙者稍高;在上颌窦分隔诊断类型中以1牙缺失者稍高。但各组差异均无统计学意义(P＞0.05)(表3)。

表3 不同缺牙情况上颌窦影像特征比较 (例，%)

3 讨论

本组CBCT资料中，上颌窦异常影像诊断发生率最高者为窦底黏膜增厚，其次为上颌窦囊肿，分别为23.68%及15.13%，高于国外在全景片中的诊断发生率 10.6% ～ 12.3%［4－5］及 1.6% ～9.7%［6－7］，说明 CBCT 的影像检查诊断敏感度高于全景片。在行上颌窦底提升种植手术之前，常规的CBCT影像检查更能帮助术者进行准确的分析及评估，降低术中及术后的并发症，从而提高手术成功率及术后的临床疗效。正如美国口腔颌面放射学会所提出:“病理报告需要组织切片检查，影像报告需要CBCT检查”［10］。同时，基于大多数病人的上颌窦病变在术前均无任何主诉及临床症状，种植医生应该对术前所检查到的上颌窦异常影像提高警惕。

本组36例窦底黏膜增厚影像中，平均厚度为3.65 mm，明显超过了正常的上颌窦底黏膜厚度0.8 mm［11］。上颌窦底黏膜的弹性潜力及窦底骨板下方黏膜附着的质量是上颌窦底提升技术的基础［12］，健康的窦底黏膜在发生穿孔破裂时所能承受的最大张力为7.3 N/mm2，黏膜在一维方向上能够伸展至其原始大小的132.6%，在二维方向上能够伸展至124.7%［13］。而增厚的黏膜其弹性潜力势必下降，因此，在行窦底提升手术过程中为防止黏膜穿孔应小心谨慎。然而黏膜增厚是否会对窦底提升的临床疗效造成影响，目前国内外尚未见相关研究报道。

窦嵴距是影响冲顶法上颌窦底提升成功与否的最重要因素之一［14－15］。本研究中，117例缺牙区平均窦嵴距为(7.05±2.99)mm，其中窦嵴距＜9 mm者93例(79.49%)。根据1996年国际上颌窦底提升一致性会议内容:当窦嵴距≥10 mm时，进行常规种植体植入;当窦嵴距＜9 mm时，需采用上颌窦底提升技术联合种植体植入［16］。由此可见，在上颌后牙缺牙病例中，有3/4以上的病人在进行种植手术前需进行上颌窦底提升术以获得足够的骨量，术前的影像学检查以及窦嵴距的测量是必不可少的。此外，本组5种诊断类型间窦嵴距的差异均无统计学意义，初步证明上颌后牙缺牙区剩余牙槽骨高度与上颌窦黏膜增厚、囊肿、炎症及上颌窦分隔等无关。

在不同性别上颌窦影像特征分析比较中，除上颌窦分隔外，各诊断类型的发生率均以男性稍高，但差异均无统计学意义，与 Soikkonen［17］、Maestre－Ferrin等［18］的研究结果一致。同时，不同缺牙情况间上颌窦影像特征诊断发生率差异亦均无统计学意义，初步证实了上颌窦病变与缺牙与否以及缺牙的数量无关，然而由于样本量有限，窦底黏膜增厚、上颌窦囊肿以及上颌窦炎等是否与牙源性病变无关，仍需相关大样本的实验研究进一步验证。

［1］Pjetursson BE，Tan WC，Zwahlen M，et al A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation［J］.J Clin Periodontol，2008，35(8 Suppl):216 －240.

［2］Tan WC，Lang NP，Zwahlen M，et al.A systematic review of the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in combination with sinus floor elevation.Part II:transalveolar technique［J］.J Clin Periodontol，2008，35(8 Suppl):241－254.

［3］Timmenga NM，Raghoebar GM，Liem RS，et al.Effects of maxillary sinus floor elevation surgery on maxillary sinus physiology［J］.Eur J Oral Sci，2003，111(3):189 － 197.

［4］Bjorn H，Holmberg K，Nylander G.Maxillary sinus in periodontal disease.A clinical and radiographic investigation［J］.Odontol Revy，1967，18(1):83 －114.

［5］Savolainen S，Eskelin M，Jousimies－Somer H，et al.Radiological findings in the maxillary sinuses of symptomless young men［J］.Acta Otolaryngol Suppl，1997，529:153 －157.

［6］Casamassimo PS，Lilly GE.Mucosal cysts of the maxillary sinus:a clinical and radiographic study［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1980，50(3):282 － 286.

［7］Carter LC，Calamel A，Haller A，et al.Seasonal variation in maxillary antral pseudocysts in a general clinic population［J］.Dentomaxillofac Radiol，1998，27(1):22 － 24.

［8］Harar RP，Chadha NK，Rogers G.Are maxillary mucosal cysts a manifestation of inflammatory sinus disease?［J］.J Laryngol Otol，2007，121(8):751 －754.

［9］Ludlow JB，Ivanovic M.Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64－slice CT for oral and maxillofacial radiology［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(1):106－114.

［10］Carter L，Farman AG，Geist J，et al.American academy of oral and maxillofacial radiology executive opinion statement on performing and interpreting diagnostic cone beam computed tomography［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106(4):561 －562.

［11］Woo I，Le BT.Maxillary sinus floor elevation:review of anatomy and two techniques［J］.Implant Dent，2004，13(1):28 －32.

［12］Berengo M，Sivolella S，Majzoub Z，et al.Endoscopic evaluation of the bone－added osteotome sinus floor elevation procedure［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2004，33(2):189 －194.

［13］Pommer B，Unger E，Suto D，et al.Mechanical properties of the Schneiderian membrane in vitro［J］.Clin Oral Implants Res，2009，20(6):633 －637.

［14］Nkenke E，Schlegel A，Schultze－Mosgau S，et al.The endoscopically controlled osteotome sinus floor elevation:a preliminary prospective study［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2002，17(4):557－566.

［15］Winter AA，Pollack AS，Odrich RB.Placement of implants in the severely atrophic posterior maxilla using localized management of the sinus floor:a preliminary study［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2002，17(5):687 －695.

［16］Jensen OT，Shulman LB，Block MS，et al.Report of the sinus consensus conference of 1996［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，1998，13(Suppl):11 －45.

［17］Soikkonen K，Ainamo A.Radiographic maxillary sinus findings in the elderly［J］.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，1995，80(4):487 －491.

［18］Maestre－Ferrin L，Galan－Gil S，Carrillo－Garcia C，et al.Radiographic findings in the maxillary sinus:comparison of panoramic radiography with computed tomography［J］.Int J Oral Maxillofac Implants，2011，26(2):341 －346.