右美托咪定和咪达唑仑用于ICU患者镇静效果的系统评价

2012-11-04 01:43:09薛锐夏中元周斌刘敏
中国医药导报 2012年26期
关键词:咪达唑仑谵妄咪定

薛锐 夏中元 周斌 刘敏

武汉大学人民医院麻醉科,湖北武汉430060

右美托咪定和咪达唑仑用于ICU患者镇静效果的系统评价

薛锐 夏中元 周斌 刘敏

武汉大学人民医院麻醉科,湖北武汉430060

目的比较右美托咪定和咪达唑仑用于重症医学科(ICU)患者镇静的有效性和安全性,为ICU患者合理镇静提供循证依据。方法以右美托咪定或咪达唑仑、ICU、镇静为检索词,计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、VIP、CNKI、WANFANG数据库,检索时限均为1996年1月1日~2012年3月31日,在按纳入和排除标准进行资料提取和文献质量评价后,采用RevMan 5.0.25软件进行Meta分析。结果纳入10个文献,共计1 633例患者,其中,右美托咪定组900例,咪达唑仑组733例。Meta分析结果显示,①有效性:与咪达唑仑组相比,右美托咪定组机械通气时间较短[WMD=-1.90,95%CI(-1.96,-1.83),P<0.01],ICU住院时间较短[WMD=-1.70,95%CI(-1.79,-1.60),P<0.01],两组镇静起效时间和停药后苏醒时间差异无统计学意义;②安全性:右美托咪定组谵妄发生率低于咪达唑仑组[RR=0.29,95%CI(0.13,0.62),P=0.002],两组低血压、心动过缓及需干预的心动过缓发生率的差异无统计学意义。结论右美托咪定用于ICU患者机械通气时间和住院时间较咪唑安定缩短,谵妄的发生率更低,右美托咪定为ICU患者镇静的较好选择。

右美托咪定;咪达唑仑;镇静;ICU;Meta分析

在重症医学科(ICU)接收监测和治疗尤其是使用机械通气的患者,存在严重的焦虑、不适和痛苦,因此理想和适度的镇静镇痛可减轻患者应激反应,缩短机械通气时间及ICU住院时间,减少呼吸机相关性肺炎的发生率,被认为是ICU患者治疗和护理中必不可少的一部分[1]。研究表明,在机械通气时进行连续镇静的患者已由2001年的39.7%增长到2007年的66.7%[2]。

目前ICU多采用咪达唑仑复合阿片类,多存在药物蓄积、呼吸抑制、血流动力学负性效应以及缺乏配合能力。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂,具有可唤醒的镇静和一定的镇痛作用,且不产生呼吸抑制;而其半衰期更短,体内无蓄积,且代谢产物没有活性,使之用于ICU患者具有明显的优势[3-4]。然而,右美托咪定也可产生心血管不良事件。由于多中心研究人群的异质性以及单中心研究统计效能局限性等因素,各研究对右美托咪定的镇静效果评价不一。因此,笔者进行了本次研究,以期为临床应用提供更可靠的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究设计为随机对照试验,研究对象为ICU中实施机械通气镇静的患者。实验组采用右美托咪定镇静,对照组采用咪达唑仑镇静。

1.2 检索策略

采用计算机检索CENTRAL、PubMed、EMbase、CNKI、VIP、WANFANG数据库。检索时间均为1996年1月1日~2012年3月31日。

1.3 观察指标

有效性指标:机械通气时间(h)、ICU住院时间(d)、镇静起效时间(s)、停药后苏醒时间(min);安全性指标:低血压、心动过缓、需干预的心动过缓、谵妄的发生率。

1.4 统计学方法

采用RevMan 5.0.25版软件对资料进行综合分析。通过卡方检验确定研究间是否存在异质性,具有同质性的研究选用固定效应模型进行Meta分析;反之则选择随机效应模型。若无法判断异质性的来源则采用描述性分析。计数资料采用相对危险度(RR)作为分析统计量,对测量工具相同的连续性资料,则采用加权均数差(WMD)进行分析。当纳入的研究数量充分时通过漏斗图分析判断是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献提取及质量评价

初检出相关文献164篇,其中中文29篇,英文135篇。经阅读文题和摘要,初筛出23篇,进一步查找和阅读全文,排除不符合纳入标准的文献后,最终纳入10篇RCT[5-14],其中,中文4篇[5-8],英文6篇[9-14]。按照Cochrane Reviewer′s Handbook质量评价标准,由2名评价员对纳入的RCT进行评价并分级。评价内容及结局指标详见表1。纳入的10篇有4篇A级,4篇B级,2篇C级。纳入研究的一般情况及质量评价指标和结果亦见表1。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 有效性指标的分析

2.2.1.1 机械通气时间纳入5个研究[5,10,12-14],见图1。各研究组之间无异质性(I2=0),采用固定效应模型进行分析,结果显示两组之间差异有统计学意义[WMD=-1.90,95%CI(-1.96,-1.83),P<0.01],右美托咪定组相比咪达唑仑组可缩短机械通气时间。Jakob等[14]研究行描述性分析,右美托咪定与咪达唑仑组的机械通气时间相比,中位数123 h(67~337 h)vs 164 h(92~380 h),差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 纳入研究的一般情况及质量评价结果

2.2.1.2 ICU住院时间纳入5个研究[5,9-10,12-13],见图1。各研究组之间无异质性(I2=9%),采用固定效应模型进行分析,结果显示两组之间差异有统计学意义[WMD=-1.70,95%CI(-1.79,-1.60),P<0.01],右美托咪定组可缩短ICU住院时间。Esmaoglu等[9]研究行描述性分析,右美托咪定与咪达唑仑组的ICU住院时间相比[中位数45.5 h(15~118 h)vs 83 h(15~312 h)],差异有统计学意义(P<0.05)。

图1 右美托咪定组和咪达唑仑组的机械通气时间和ICU住院时间比较的Meta分析

2.2.1.3 镇静起效时间及停药后苏醒时间均纳入2个研究[6-7],见图2。各研究组之间有异质性(I2=100%),探讨其来源可能为测量工具的不同所致,故采用随机效应模型进行分析,结果显示两组之间两个指标比较差异无统计学意义[WMD=-31.89,95%CI(-86.57,22.80),P=0.25]、[WMD=-25.50,95%CI(-53.82,2.82),P=0.08]。

图2 右美托咪定组和咪达唑仑组的镇静起效时间和停药后苏醒时间比较的Meta分析

2.2.2 安全性指标的分析

2.2.2.1 低血压纳入4个研究[6-8,14],见图3。各研究组之间有异质性(I2=87%),采用随机效应模型进行分析,结果显示两组之间比较差异无统计学意义[RR=1.10,95%CI(0.52,2.32),P=0.80]。

2.2.2.2 心动过缓纳入7个研究[6-8,10-12,14],见图3。各研究组之间有异质性(I2=76%),采用随机效应模型进行分析,结果显示两组之间比较差异无统计学意义[RR=1.33,95%CI(0.63,2.82),P=0.46]。漏斗图分析Egger′s test检验发现P= 0.316>0.1,提示不存在发表偏倚。

2.2.2.3 需干预的心动过缓纳入3个研究[7-8,12],见图3。各研究组之间有异质性(I2=82%),采用随机效应模型进行分析,结果显示两组之间比较差异无统计学意义[RR=1.46,95%CI(0.06,33.84),P=0.81]。

图3 右美托咪定组和咪达唑仑组的心血管不良事件发生率比较的Meta分析

2.2.2.4 谵妄纳入6个研究[5,7-8,10,12-14],见图4。各研究组之间有异质性(I2=87%),采用随机效应模型进行分析,结果显示两组之间比较差异有统计学意义[RR=0.29,95%CI

(0.13,0.62),P=0.002],右美托咪定相比咪达唑仑可以减少谵妄的发生率。漏斗图Egger′s test检验发现P=0.02<0.1,漏斗图不对称,提示存在发表偏倚,可能与阴性结果未发表有关。

图4 右美托咪定组和咪达唑仑组的谵妄发生率比较的Meta分析

3 讨论

3.1 有效性分析

右美托咪定组相较于咪达唑仑组可缩短患者机械通气时间和ICU住院时间。纳入的研究组之间无明显异质性,研究结果具有重要的临床参考价值。临床上,右美托咪定维持输注期间就可拔出气管导管,使患者在镇静镇痛的同时能主动配合,医患之间有更好的合作。而且,右美托咪定代谢受肾功能影响小,代谢产物无活性,能有效地预防谵妄[4],而且该药明显减少医院获得性肺炎、泌尿系统感染等发生率[12],这亦是缩短患者ICU住院时间的重要原因。

右美托咪定和咪达唑仑组在镇静起效和停药后苏醒时间方面无明显差异。研究表明,右美托咪定通过蓝斑核的α2受体发挥镇静催眠作用,为自然非动眼睡眠,唤醒系统功能存在,仍保留了注意力和短期记忆力等大脑功能。而咪达唑仑呈非自然睡眠,因此使用右美托咪定镇静的患者更易被唤醒,即使用药时亦能被唤醒参与视觉模拟评分,不需要延迟测试[15]。本分析结果与其存在差异可能与纳入的样本数量有限有关。

3.2 安全性分析

大部分纳入研究中,收缩压<80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒张压<50 mm Hg,心率<40次/min,或者与基线相比血压和心率大于30%的变化都被认为是低血压和心动过缓的不良事件。研究显示,右美托咪定有高度剂量依耐性,当低血药浓度时,其主要作用于α2A受体,导致血管扩张产生低血压和心率减慢,是最常见的心血管不良反应,常需要加快补液速度或使用血管活性药物进行处理;而较高血药浓度时,主要作用于α2B受体,导致血管收缩而产生高血压。因此,临床使用应注意其剂量相关的心血管不良反应。

与咪达唑仑相比,右美托咪定可以降低ICU患者谵妄的发生率。谵妄是一种一过性的全身系统紊乱的神经行为障碍综合征,其诱发因素为药物、焦虑、缺氧、代谢异常及炎症反应等,国外报道其发生率为20%~80%。右美托咪定能减少GABA类药物的剂量,可能是使谵妄发生率减低的原因。Maldonado等[13]研究显示,谵妄持续时间与机械通气和ICU住院时间具有明显正相关关系,这与本研究结果是一致的。

3.3 敏感性分析

在各项结局指标中,敏感性分析发现“心动过缓”及“需干预的心动过缓”的Meta分析结果不稳定;分别剔除该项结果中的质量等级较低且权重较大的研究后,异质性消除。“机械通气时间”和“ICU住院时间”这2项结局指标中各研究间同质性好,不需行敏感性分析。其他4项结局指标均具有异质性,且无法消除,但敏感性分析其Meta分析结果稳定。

综上所述,右美托咪定相对于咪达唑仑,可以缩短机械通气、ICU住院时间,降低谵妄的发生率,另有关两者成本最小化分析[16]中指出其可以显著减少经济费用,是目前ICU中“合作镇静”较为理想的药物。但由于本研究尚存在选择偏倚、国内临床证据等级偏低、未对各研究进行剂量-效应分析、研究人群的异质性等局限性,可能影响结论的准确性,仍需开展大样本多中心、高质量随机对照实验(RCT)的研究,以求进一步论证。

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Efficacy and safety of Dexmedetomidine and Midazolam for sedation in intensive care unit patients:a systematic review

XUE RuiXIA ZhongyuanZHOU BinLIU Min
Department of Anesthesiology,the People′s Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

Objective To review the clinic efficacy and safety of Dexmedetomidine and Midazolam for sedation of the patients in intensive care unit(ICU).Methods Using the search terms"Dexmedetomidine or Midazolam,sedation,ICU",trials were collected through searches of PubMed,EMbase,Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL),VIP, CNKI and WANFANG databases(from January 1,1996 to March 31,2012)for randomized controlled trials about the efficacy and safety of Dexmedetomidine and Midazolam.The included studies were evaluated with criteria and the extracted data were analyzed by RevMan 5.0.25.Results Ten studies involving 1 633 patients met the inclusion criteia.The results of meta-analyses showed that,①efficacy indicator:compared with the Midazolam-treated patients,the Dexmedetomidinetreated patients had shorter the duration of mechanical ventilation[WMD=-1.90,95%CI(-1.96,-1.83),P<0.01]and shorter the length of ICU stay[WMD=-1.70,95%CI(-1.79,-1.60),P<0.01],while there were no statistical differences in the onset time of sedation and the awake time;②safety indicator:the prevalence of delirium during treatment was lower in Dexmedetomidine-treated patients[RR=0.29,95%CI(0.13,0.62),P=0.002],while there were no statistical differences in hypotension,incidences of braycardia and braycardia requiring treatment.Conclusion Dexmedetomidine can shorten the duration of mechanical ventilation,the length of ICU stay and reduce the incidences of delirium,which is beneficial for the outcome in ICU patients.

Dexmedetomidine;Midazolam;Sedaton;Intensive care unitt;Meta-analysis

R159.1

A

1673-7210(2012)09(b)-0089-04

2012-05-10本文编辑:谷俊英)

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