老年人内科急诊误诊87例临床分析

上海市徐汇区大华老年医院（200237）刘华兵 高文妹 沈虹

随着老龄化社会的到来，门诊、急诊中的老年患者急剧增加，尤其急诊老年人疾病的特殊性，误诊、漏诊难以避免。据统计，我国临床误诊率大约为30%，检索文献发现，当前关于单病种误诊的论著不少，但整体论述老年人内科急诊误诊的文献却极少。本文就老年人内科急诊误诊的原因分析、归纳、总结，提高临床诊疗水平，以减少误诊率。

1 材料与方法

1.1 研究对象及概念 误诊是由于各种主、客观的原因，临床诊断往往与疾病本质发生偏离而造成诊断失误，表现为误诊、漏诊、病因判断错误、疾病性质判断错误以及延误诊断[1]。本院所处的上海市徐汇区西南区域，人口老龄化程度高，60～85岁人群组数量大。本文将2009年～2011年中3年内2万余老年急诊病人回顾总结、整理统计，首诊误诊发生率达27.6%左右，但经暂观，随访，以及复诊，多能及时纠正诊断，最终治疗好转。现将上述3年内发生的典型的急诊误诊的87例临床病例资料进行回顾性分析、总结。

1.2 方法 选取2009年～2011年3年内我院内科急诊发生的首诊误诊的老年病人，共87例，年龄63～90岁，平均76岁，其中男性42名，女性47名。临床表现涉及呼吸、循环、消化、神经系统及其他系统（精神问题、内分泌、非内科疾病）等。病例选择标准：患者为2009年～2011年急诊患者，年龄大于60岁。首诊诊治后，病情未见好转或继续进展甚至加剧。患者经复诊，最终确诊、治疗与首次拟诊、治疗均不一致者为误诊病例。病例排除标准：患者的临床表现、体格检查、化验检查等表现一致，治疗结果是好转或治愈。诊断无更改。将87例患者情况归纳总结列表。

2 结果

2.1 误诊病例所属系统 老年患者的误诊疾病覆盖各类疾病，并非与老年患者易患疾病（如心脑血管、糖尿病、肿瘤等）发生率所一致，分析认为急诊医生对老年患者易患疾病比较重视，而忽视的病种反而容易出现误诊、漏诊（见附表1）。

2.2 误诊病例其首发症状与实际不符 老年患者的误诊，极大一部分与老年患者临床表现不典型，在早期检查结果阴性；或辅助检查结果出现假阴性等有关，仅满足于与患者首发临床症状同一系统疾病的诊断，是误诊的一大原因，本文统计接近于误诊量的70.1%。许多全身性疾病常在某器官出现首发症状，若仅关注本器官局部，不对全身表现进行分析，常常得出错误的诊断（见附表2）。

附表1 87例误诊病例所属系统

附表2 87例中61例误诊病例其首发临床症状与实际诊断不一致

2.3 误诊时间 误诊时间为3小时至5天，最长1月。统计中发现，急症、重症、危症患者虽发生误诊，但患者因能引起各级医师的重视，经复诊、会诊、辅助检查等，多能及时更正诊断，得到正确治疗。非急症、重症、危症以及不典型症状的患者，则误诊发生的时间较长。有的则在住院后经系统检查后才确诊。

2.4 最易发生误诊的症候群 本研究统计发现，最易发生误诊的症候群集中在胸痛、胸部症状；腹痛、腹部症状，总计34例，超过总数的1/3。急诊的胸痛（胸部症状）及腹痛（腹部症状）是急诊鉴别诊断的重点，误诊率居高不下，因涉及人体重要脏器，误诊后果也严重。

3 讨论

国外一致承认，医疗确诊率在70～80%左右，仍有一部分疾病原因不明、诊断困难，有较高的误诊率。治疗患者，先决条件是正确的诊断。从接触患者到诊断的全过程有时需反复多次，其中每一环节都贯穿着逻辑思维和缜密的分析、论证[2]。

3.1 急诊老年患者的误诊、漏诊，多与诊疗中采集的病史资料不完整、不确切；或者观察不仔细；加之对一些病因复杂、少见疾病的临床经验不足或匮乏等有关。

老年患者常表现为神经精神改变，可能为其他系统疾病的神经系统表现，如临床常见的老年人糖尿病“低血糖”误诊为脑血管意外，后果严重。有学者证明，一次严重的低血糖或由此诱发的心血管事件可能抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处[3]。

3.2 极大一部分与老年患者临床表现不典型，急诊医生仅仅满足于与患者首发临床症状同一系统疾病的诊断，或因老年并存病多，仅仅满足单一病种的诊断，是误诊的一大原因。

3.3 急性胸痛（胸部症状）及腹痛（腹部症状）是老年人急诊常见，也是极易误诊的区域。随着人口的老龄化，老年胸痛、腹痛（胸部、腹部症状）患者明显增多。胸痛（胸部症状）及腹痛（腹部症状）急诊鉴别诊断的内容极其丰富，涉及多系统、多层面并相互交织。同时，老年人对疼痛的反应迟纯，就诊时间迟，临床表现不典型，变化快。无胸痛的原因可能是：老年人植物神经变性、痛阈增高、敏感性下降；痴呆等引起意识障碍使感觉迟钝；并发症突出，掩盖了原发症状[4]。肺栓塞（PE）的临床表现多样且不具有特异性，症状典型者少见，老年患者因常合并其他疾病，尤其易被误诊、漏诊。老年肺栓塞患者胸痛的发生率较非老年患者少，可能与老年人胸膜对疼痛的敏感性降低有关，这与Timmons1研究一致[5]。

老年糖尿病并发酮症时，酮体在血液内堆积、水电解质紊乱，亦可腹痛，伴有恶心、呕吐，特点是腹痛症状重，范围较广。腹型过敏性紫癜因血管通透性增高，导致胃肠黏膜出血、水肿而腹痛。其特点为反复发作性腹绞痛可伴血便等，由于临床表现和辅助检查缺乏特异性，皮肤紫癜出现晚，早期很难作出诊断，极易造成误诊[6]。

3.4 易混淆的非内科疾病：老年急诊病人常见的腹痛，常因不典型的腹部症状而误诊[7][8][9]。由于各地的老龄化程度不等，疾病谱差异，各级医疗机构的条件、水平不同，加之本研究的样本量有限，故研究结果存有不足之处尚待进一步深入探讨。

总之，运用正确的临床逻辑思维及必要的检查，是医生诊断疾病的基本要素。