老年急性心肌梗死的研究进展

重庆市大江医院（404100）李佳联

1 急性心肌梗死的危险因素和诱因

冠心病已成为危害全人类健康的常见病、多发病，发病率呈上升趋势。据预测，至2020年，全国心肌梗死病人可达900万[1]。心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化或合并有血管痉挛、粥样斑块破裂和出血，血小板被激活，最终导致患者冠状动脉内血栓形成，引起冠状动脉阻塞，出现心肌梗死临床症状[2]。吸烟、家族史、肥胖、高血脂、高血压、糖尿病是老年AMI患者的危险因素。在此基础上出现过度疲劳、情绪激动、饱餐、便秘、寒冷和睡眠差等促发因素时，可导致AMI发作。

2 特点、分类及分期

2.1特点 老年AMI在临床症状、心电图或心肌酶学等三方面表现不典型，这是导致本病误（漏）诊的重要原因。老年发病人群（≥60岁）中女性多于男性，高龄人多于低龄人[3][4]。

2.2分类 ①根据临床实用的原则，通常将AMI分为ST段抬高和非ST段抬高两类。②根据心电图分期，通常将AMI分为早期超急性损伤期、急性梗死充分发展期和慢性稳定期；而从病理生理的角度考虑其过程可预见治疗效果和可能的并发症，又将其分成两个阶段：急性梗死的早期变化和心肌修复时的晚期变化。

3 治疗方法

急性心肌梗死的治疗目的在于保护和维持心肌功能，防止梗死面积扩大、缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还尽可能多地保持有功能的心肌。常规治疗如给氧、休息、扩冠、减轻心脏前负荷及心肌耗氧量、防治并发症等，是急性心肌梗死治疗的基本措施。

目前对于老年AMI患者，治疗的最佳时间是发病后6h内，最晚不超过12h。入院治疗方法主要有药物治疗、介入治疗、药物治疗和介入治疗联合应用等，同时心理护理和饮食指导对治疗起促进作用。具体药物详见附表内容。以下详细介绍近年来AMI药物治疗方面取得的一些进展。需要指出的是，联合应用不同种类药物治疗急性心肌梗死的临床效果日益受到重视。

段宝祥报道[5]，老年AMI溶栓治疗住院期间病死率为6.9%，而常规治疗组为18.8%，溶栓组明显低于常规治疗组。付世全等[6]以尿激酶静脉溶栓治疗86例老年AMI患者，经溶栓治疗再通61例，再通率为71.6%，进一步证实溶栓治疗是急性心肌梗死的一种有效治疗方法。

刘书光等[7]报道了在常规治疗基础上，低分子肝素钙与肝素钠在急性AMI疗效对比，结果表明治疗组梗塞后心绞痛发生率为11.8%，对照组34.5%，得出结论为低分于肝素钙比肝素钠治疗AMI患者更安全、有效、方便。

蒋琪樟[8]观察108例接受溶栓治疗的老年AMI病人，早期应用β-受体阻滞剂美托洛尔，老年人AMI急性期心脏血管意外事件（包括再梗死，心力衰竭，梗死后心绞痛，心律失常，心性猝死）的发生率明显低于对照组，可以减少梗死范围和降低相关并发症的发生率。高危患者即大面积或前壁AMI者，β-受体阻滞剂的治疗益处最大。小剂量β-受体阻滞剂通过逐渐增量，对AMI后心衰患者有确切的改善。

目前主张对于3支冠状动脉病变，左主干病变或不宜行PTCA治疗者，早期行冠状动脉搭桥术（CABG），紧急CAGB（发病4h内）适用于急性PTCA失败者，或心肌梗死后持续心绞痛伴血流动力学不稳定者，溶栓后择期CABG适用于心肌梗死后持续性心绞痛且无PTCA适应症者。

由于老年人AMI是一种多发于老年人的严重疾病，有发病急、进展快、并发症多、病死率高等特点，其中因饮食不合理而引起便秘、排便困难而增加心脏负荷，可并发心律失常、心力衰竭甚至猝死[9]。郑云玲等[10]对老年人AMI患者实施饮食指导及护理来促进康复。研究发现，制定合理食谱，给予低脂、低胆固醇、清淡易消化、富含膳食纤维的食物，限制总能量，控制液体量，补充矿物质，注意水和电解质平衡，对患者的康复有正确的指导意义。

4 存在的问题及建议

4.1存在的问题

4.1.1漏诊、误诊或延误诊断 临床流行病学资料显示，AMI死亡的患者中约50%在发病1h内于院外猝死[11]，死因主要是可救治的致命性心律失常。老年人由于其生理变化及同时患有多种疾病等特点，更容易漏诊或由于患者就诊延迟、院前转运、入院后诊断和治疗准备时间过长等原因而延误诊断，使临床预后恶化。AMI确诊时间早晚和患者就诊延迟长短直接影响临床治疗策略的确定、患者的近期和远期预后。

附表 老年急性心肌梗死药物一览表

4.1.2老年人AMI再栓塞 预防老年人首次AMI后再栓塞和其他心脑血管意外是医务工作者重大研究课题。据心肌梗死长期预后的研究，其病死因主要为再次心肌梗死、心力衰竭和猝死。目前主要预防方法为：规范老年人的生活方式和使用各类药物治疗两个方面。①规范老年人的生活方式：如戒烟少酒、改善不合理膳食结构、加强运动锻炼、保持稳定的情绪和规律的生活等。②药物治疗：具体药物同“治疗方法”所述内容。

4.2建议 基于上述特点，老年人AMI的防治应该引起医务工作者，尤其是基层医务工作者的高度重视，减少误诊、漏诊和延迟救治。

4.2.1要加强健康宣教，对大众普及冠心病及心肌梗死等疾病预防和急救知识，帮助已患有心脏病或有AMI高危因素的患者提高识别AMI的能力，凡发生原因不明的乏力、胸部不适，活动后心悸、气急、烦躁、胸闷伴恶心呕吐、大汗，或出现心力衰竭和严重心律失常，或原有高血压而突然显著下降，无论有无胸痛，均应考虑有发生急性心肌梗死的可能。一旦发病立即停止任何主动活动和运动，舌下含服硝酸甘油，并立即拨打急救电话等。

4.2.2应广泛设立能提供24h心脏急救的医院，并严格培训急救随同救护人员。医护人员必须掌握除颤和心肺复苏技术，根据患者的病史、查体和心电图结果做出初步诊断和急救处理，包括持续心电和血压监测、舌下含服硝酸甘油、吸氧、建立静脉通道和使用急救药物，必要时给予除颤治疗心肺复苏。如发现AMI的高危患者，直接送至有条件进行冠状动脉血管重建术的医院。

4.2.3AMI患者被送达医院急诊室后，医生应迅速作出诊断、危险评估并尽早采取有效治疗。AMI早期及时治疗可提高患者存活率并改善左心室收缩功能，对有适应症的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗，或90分钟内开始直接行急诊经皮冠状动脉腔内成形术[11]。明确诊断者，应立即卧床休息，镇静止痛、吸氧、心电监护等，积极进行药物治疗，及时纠正心力衰竭，控制心律失常，防治并发症。

4.2.4凡AMI恢复后的患者都应采取积极的二级预防措施，包括健康教育、非药物治疗（合理饮食、适当锻炼、戒烟、限酒、心理平衡）及药物治疗。同时应积极治疗作为冠心病危险因素的高血压和血脂异常，严格控制作为冠心病危险的等同情况的糖尿病。

综上所述，对于老年人急性心急梗死患者的治疗，要防治结合，避免误诊误治，以期提高治愈率，减少猝死，降低梗死复发率、并发症发生率及病死率，提高病人的生活质量。