超声弹性成像在颈部淋巴结良恶性诊断中的价值

滕登科，王 辉，孙丽娜，林元强，隋国庆

（吉林大学中日联谊医院超声科，吉林 长春 130033）

超声弹性成像（UE）是一种新的诊断方法，并在临床上逐步应用于各种恶性疾病的诊断，其评价方法包括评分法和弹性应变率比值（Strain ratio,SR）法。目前，应用SR法评价颈部淋巴结的研究较为少见，仅有Lyshchik及Tan等[1-2]进行了相关报道。本研究的目的是对比常规超声，评价SR法超声弹性成像在颈部淋巴结肿大良恶性鉴别中的价值。

1 材料与方法

1.1 研究对象

收集2010年9月—2011年4月我院颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区淋巴结肿大的78例患者共103个淋巴结，每例均在行常规超声检查及超声弹性成像后行超声引导下穿刺组织学活检，得到病理结果作为淋巴结良恶性的评价标准。除4例患者（4个淋巴结）失去远期随访外，其余74个患者（其中男27例，女47例，年龄6～78岁，平均45.7岁）的99个淋巴结均纳入本次研究。

1.2 仪器与方法

采用Toshiba-SSA 790A超声诊断仪，5～12 MHz的线阵探头。所有图像均由同一位具有多年淋巴结超声诊断经验的医师采集。先行常规超声检查，包括淋巴结的大小、边界、淋巴门、淋巴结内的回声及血流情况。然后行超声弹性成像检查，由于本研究使用胸锁乳突肌作为参照对象，故感兴趣区内应同时包括肿大淋巴结和胸锁乳突肌；感兴趣区应尽量避开颈动脉，以免颈动脉的搏动影响检查结果；在按压过程中应匀速、稳定、力度适当，以求在图像分析时得到标准的正弦曲线，取该正弦曲线的最后1帧图像进行分析。在计算胸锁乳突肌与肿大淋巴结的SR比值时，应将目标淋巴结完全描记在内。常规超声及UE检查结果与超声引导穿刺活检所得组织病理学结果对照。

1.3 评价

1.3.1 常规超声

在B超下检测淋巴结的短径、边界、纵横比、淋巴门以及淋巴结内的回声。按照Alam等[3]的方法评分，将淋巴结的短径＜8 mm计1分，≥8 mm计2分；形态规则计1分，不规则计2分；边界清晰计1分，不清晰计2分；纵横比≥2计1分，＜2计2分；淋巴门存在计1分，不存在计2分；淋巴结内回声均匀计1分，不均匀计2分[1，4]。每个淋巴结各项指标所得分数相加为该淋巴结的最后得分。

按照Wu等[5]的标准将淋巴结的血流分布分为5型：Ⅰ为淋巴门型，血流只在淋巴门分布或呈树枝状向周边分布；Ⅱ型为短棒状或星点状；Ⅲ型为周围型，血流主要分布于淋巴结外周；Ⅳ型为混合型，至少包括上述两种或两种以上类型的血管分布；Ⅴ型为少血流型，几乎没有血流信号分布。将Ⅰ型和Ⅴ型作为良性淋巴结的标准，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型作为恶性的标准。

1.3.2 UE

测出胸锁乳突肌与肿大淋巴结的SR比值，对照病理结果，将所得的数值做ROC曲线，根据灵敏度与特异度相加最大的原则，得出最佳分界值。

1.4 统计学分析

使用SPSS 13.0软件进行数据分析。以单个淋巴结为单位，独立地进行数据的录入和分析。对于二分类资料，采用χ2检验；对诊断方法，作出ROC曲线，取得临界点；对曲线下面积，采用Z检验。所有数据均使用双侧P＜0.05时认为有统计学意义。

2 结果

2.1 病理

99个淋巴结的病理结果中，良性组41个，其中坏死性淋巴结炎6个（2个伴钙化），结核17个（其中6个伴钙化），增生18个；恶性组58个，其中转移性鳞癌14个，转移性腺癌16个，甲状腺乳头状癌转移4个（其中3个伴钙化），甲状腺滤泡状癌转移1个，小细胞癌7个，淋巴瘤5个（非霍奇金2个，霍奇金1个，滤泡性恶性淋巴瘤1个，套细胞恶性淋巴瘤1个），腺鳞癌转移1个，不能分辨组织来源及细胞来源的恶性淋巴结10个。

2.2 常规超声

如表1所示，在5项B超评价指标中，灵敏度最高的为短径（91.4%），最低为边界（43.1%）；特异度最高的为边界（73.2%），最低为淋巴门（39.0%）；准确度最高的为短径（71.7%），最低为边界和回声（55.6%）。每个淋巴结以上述标准评分后做ROC曲线（图1），计算出区分良恶性淋巴结的最佳分数为9分，即当B超评分为9～10分时，认为淋巴结为恶性，当评分为5～8分时，认为淋巴结为良性。根据这一标准，所得B超的灵敏度、特异度及准确度分别为55.2%，82.9%和66.7%。CDFI的灵敏度、特异度及准确度分别为72.4%，75.6%和73.7%。

表1 根据各种良恶性标准得到的结果

2.3 UE

以测得的弹性应变率比值结合病理结果制作ROC曲线，根据灵敏度与特异度相加所得数值最大的原则，得到比值法的分界值为1.78（图1），将SR＜1.78作为良性淋巴结的诊断标准，将SR≥1.78作为恶性淋巴结的诊断标准，其灵敏度、特异度及准确度分别为98.3%，65.9%和84.8%。在41个良性淋巴结中，SR＜1.78的淋巴结有27个，SR≥1.78的淋巴结有14个；在58个恶性淋巴结中，SR＜1.78的有1个，SR≥1.78的有57个。

从表2中可以看出，与B超相比，UE不仅具有更高的灵敏度、准确度，同时ROC曲线下面积更大，且差异具有统计学意义（P＜0.05）；而与CDFI相比，UE具有更高的灵敏度，且差异具有统计学意义（P＜0.05），但二者的ROC曲线下面积差异无统计学意义。

3 讨论

超声弹性成像是当病灶及周围组织受压时，记录由此压力产生的形变，再根据形变来获得病灶及周围组织的硬度信息，通过评价病灶与周围组织之间硬度的差异来判断病灶的性质[6-7]。这种通过评价硬度来判断病灶良恶性的方法最初源自触诊，但由于触诊过于主观，因此，其诊断准确率及诊断的可信度都不高。而超声弹性成像不仅能够通过彩色编码的方式将不同组织之间的硬度差异直观的显示出来，更能计算出不同组织的弹性应变率比值，从而能够更加客观的反应组织内部的硬度信息。同时，组织硬度又与其病理结构息息相关，从而使通过UE推断病灶的病理信息成为可能。目前，已有学者通过研究肯定了超声弹性成像在乳腺、甲状腺、前列腺、肝脏[8-10]等器官的疾病诊断中的价值。

表2 常规超声和UE各项诊断指标的比较

本研究显示，UE的灵敏度高达98.3%，58个恶性淋巴结中有57个具有较高的SR值，分析其原因可能为：转移性淋巴结受其原发肿瘤的影响，内部癌细胞、间质细胞增多且易出现角化而致硬度增加。原发性淋巴结恶性肿瘤通常血供丰富，组织硬度不高，但是恶性淋巴结与周围组织间常出现浸润、粘连，导致淋巴结活动度差，受压时形变变小而拉高了SR值；而且本组5个淋巴瘤中有4个已接受过治疗，治疗后的淋巴结可出现血供减少、组织纤维化而导致淋巴结硬度增高；另外，甲状腺乳头状癌转移的淋巴结内多伴有钙化，本组4个淋巴结中有3个伴钙化，这也是导致其硬度偏高的原因。本组58个恶性淋巴结中，只有一个甲状腺滤泡状癌转移的淋巴结没有得到正确的诊断，其SR值为0.22，这可能是由于该淋巴结内含有滤泡样物质导致淋巴结的硬度变低。UE的特异度为65.9%。在41个良性淋巴结中，只有27个被正确诊断。其中18个增生的淋巴结全部诊断正确（图2），其原因可能是淋巴结虽发生增生肿大，但内部组织结构并未被破坏，而且淋巴结与周围组织一般无粘连，故硬度较软。结核的诊断准确度最低，17个结核性淋巴结中，有12个被误诊。淋巴结结核内部常出现液化坏死，本应硬度较低，而得到正确的诊断。但是，在淋巴结结核早期，淋巴结内纤维组织增多且尚未出现液化坏死时，淋巴结的硬度通常较大；而且淋巴结结核也常与周围组织发生粘连导致其SR值偏高；更为重要的是，淋巴结结核常合并较大范围的钙化，这部分钙化能够明显拉高整个淋巴结的硬度，本组6个伴钙化的结核性淋巴结全部被误诊。在6个坏死性淋巴结炎中，有两个淋巴结没有通过UE得到正确的诊断，分析其原因可能是这两个淋巴结内同样含有钙化灶，使淋巴结的SR值超过了1.78而被误诊。可以看出，钙化是影响诊断准确度的一个非常重要的因素，良性淋巴结多因其内部的钙化而被误诊。值得庆幸的是，包括淋巴结结核及坏死性淋巴结炎在内的良性淋巴结钙化多为斑片状钙化，而甲状腺乳头状癌转移的淋巴结钙化多为微钙化，通过常规超声鉴别二者并不困难。因此，在实际工作中，仍需将UE和常规超声综合运用，以期得到更好的诊断结果。本组淋巴结所得弹性应变率比值法的分界值为1.78，略高于Lyshchik等[1]及Tan等[2]的1.5，这可能是组间差异造成的。

本研究还存在不足之处，首先，没有包括Ⅰ及Ⅵ区的淋巴结，因为这些区域的淋巴结很难以胸锁乳突肌为参照对象；同时，Ⅰ区的淋巴结位于下颌骨深面，在按压时受下颌骨遮挡，施力不均，大多不能获得满意的弹性图。其次，良性淋巴结的最终病理诊断是通过穿刺活检及随后的3月的随访确定的，在无法获得手术病理前提下需要远期随访的进一步支持。最后，尽管我们所有的UE检查都避开了颈动脉，但是仍不能完全排除颈动脉的搏动对UE结果的影响。

总之，超声弹性成像中以SR 1.78为分界值，对颈部淋巴结良恶性的鉴别诊断具有一定价值；它较B超具有更高的诊断价值。UE有望如常规超声一样，成为颈部淋巴结良恶性鉴别诊断中的一个重要参考标准。

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