剖宫产术后再次妊娠分娩方式探讨

天津市静海县医院（301600）元玥

近年来，我国剖宫产率居高不下，术后再次妊娠分娩方式的选择已成为产科工作者密切关注的话题[1]。本文通过对我院2009年5月至2011年5月期间350例剖宫产术后再次妊娠分娩的临床资料进行回顾性分析，探讨剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在2009年5月至2011年5月期间剖宫产术后再次妊娠分娩者共350例。其中，重复剖宫产222例，阴道试产128例，试产成功85例，试产失败再次剖宫产43例。产妇年龄19～42岁，孕周36～41+6周，孕次2～6次，产次1～3次，距前次剖宫产时间16个月～14年，其中不足2年28例，2年至13年间322例。末次剖宫产术式：子宫上下截纵切12例，子宫下段横切310例，术式不详28例，其中有两次剖宫产手术史者6例。

1.2 前次剖宫产手术指征 前次剖宫产手术指征分别如下：胎儿窘迫109例，产程延长或停滞39例，胎位异常34例，羊水过少45例，妊娠高血压疾病29例，骨盆狭窄畸形22例，社会因素18例，巨大胎儿16例，前置胎盘14例，妊娠合并内科疾病11例，胎盘早剥9例，先兆子宫破裂4例。

1.3 终止妊娠方式

1.3.1 选择阴道试产条件 ①产前常规行B超检查提示子宫下段前壁完好无损，瘢痕厚度＞3.5mm，且瘢痕处无胎盘附着，无二次手术损伤子宫史和穿孔、肌瘤剔除等；②前次剖宫产距此次妊娠时间2年以上；③宫颈成熟良好，无相对头盆不称；④前次剖宫产切口为子宫下段横切口，术中无切口撕裂，术后无切口愈合不良；⑤社会因素（无剖宫产指征）；⑥有较好的医疗监护设备，具备行紧急剖宫产的条件[2]；⑦无严重的内科合并症和产科并发症。

1.3.2 选择重复剖宫产的条件 ①彩超示子宫下段瘢痕厚度＜3.5mm或子宫瘢痕处有胎盘附着；②前次剖宫产术式为“T”型子宫切口、子宫下段纵切口、切口不详或前次剖宫产术后切口有感染史；③前次剖宫产至此次妊娠＜2年；④有2次以上剖宫产手术史；⑤有严重的合并症及产科并发症；⑥多胎妊娠或目前胎位异常；⑦先兆子宫破裂或既往有子宫破裂史；⑧产房不具备抢救条件。

1.4 试产中的注意事项 在做好输血、输液及手术准备的前提下，阴道分娩组试产过程中专人负责，密切观察产程进展，注意观察有无先兆子宫破裂体征，严密监测血压、脉搏和胎心率。适当放宽会阴侧切及阴道助产手术指征，尽量缩短第二产程，禁止施加腹压以防子宫切口瘢痕破裂。胎盘娩出后探查宫腔是否完整，宫壁有无缺损。分娩过程中一旦出现产程停滞、胎儿窘迫、头盆不称或先兆子宫破裂应及时改行剖宫产结束分娩。

1.5 统计学方法 计量资料采用t检验，计数资料采用χ²检验，差异有显著性为(P＜0.05)。

2 结果

剖宫产术后再次妊娠产妇350例，其中阴道试产128例，试产成功85例，成功率66.4%。试产失败再次剖宫产43例。失败原因：继发性宫缩乏力16例，胎儿窘迫10例，胎头下降受阻4例，可疑先兆子宫破裂2例，产妇强烈要求剖宫产11例。出血量：阴道分娩组150～650ml，平均275 ml；剖宫产组200～1200ml，平均460ml。新生儿Apgar评分：阴道分娩组：1min评4～7分8例；剖宫产组1min评4～7分11例。两组均无子宫破裂发生。

3 讨论

附表 两组先兆子宫破裂、出血量及新生儿窒息的比较

3.1 由于过度强调瘢痕子宫破裂的可能，并且国内相当多的产科医生又将瘢痕子宫作为再次剖宫产的指征，由此导致剖宫产率进一步上升。近10年来，我国剖宫产率普遍升高，甚至部分医院高达80%。因此，如何降低剖宫产率是我国产科医生探讨的重要课题，而严格掌握剖宫产指征是降低剖宫产率的关键。虽然剖宫产后瘢痕子宫破裂是再次妊娠和分娩可能出现的严重并发症，但如果把握好指征，剖宫产术后再次妊娠的产妇恰当选择分娩方式，就直接影响剖宫产率的高低。

3.2 剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率与前次剖宫产时的宫口扩张程度有关，宫口扩张越大试产成功率越高[3]。对剖宫产术后再次妊娠者应详细询问前次手术史，包括前次剖宫产的原因、手术方式、有无术后出血和感染，明确本次妊娠胎位是否异常、有无妊娠合并症及并发症等，以确定本次妊娠有无剖宫产指征。我们对无阴道分娩禁忌症并同意经阴道试产的产妇，均进行试产。试产过程中严密观察，若剖宫产指征出现，及时改行剖宫产，以减少母婴并发症的发生率。美国妇产学院（ACOG) 规定，拟实施阴道试产的医疗单位应具备以下条件：胎儿及孕妇的持续监护，充足的血源，随时展开紧急剖宫产人员及设备[4]。国际医学研究显示，剖宫产术后再次妊娠经阴道试产成功率为56%～82%[5]。而本次资料研究显示，阴道试产成功率为66.4%，证明剖宫产后再次妊娠经阴道分娩是可行的，而且成功率较高。

3.3 剖宫产术后再次妊娠分娩选择再次剖宫产是担心分娩过程中发生子宫破裂。国内文献报道剖宫产术后阴道分娩子宫破裂发生率0～1.1%[6]，本文资料无子宫破裂发生。一般认为若子宫瘢痕愈合良好，阴道分娩将能顺利进行；若子宫瘢痕愈合欠佳，则在妊娠晚期或阴道分娩过程中可能发生子宫破裂。因此，瘢痕子宫再次妊娠建议剖宫产术后2年再怀孕，但并不是时间越长越安全，而与前次手术伤口愈合情况及剖宫产术式有关。子宫瘢痕肌肉化的程度随着时间延长会降低，瘢痕组织失去原器官结构，逐步失去弹性。因此，临床上对于10年以上的瘢痕子宫再次妊娠者应高度警惕。从产科观点，再孕时间以剖宫产术后2～3年为宜[7]。目前，彩超检查仍是预测子宫瘢痕愈合情况最为安全有效的方法，有学者利用彩超测量孕妇子宫下段瘢痕厚度，发现子宫下段瘢痕厚度＞3.5 mm时破裂的危险性明显降低[8]。

3.4 剖宫产术后再次妊娠分娩选择阴道试产是一个可行的措施。与再次剖宫产相比，阴道分娩利多弊少，对剖宫产后再产妇不应过分强调瘢痕子宫破裂的危险。掌握阴道试产的适应证和禁忌证，给予试产机会，严密观察产程，密切监测母儿情况，发现异常及时处理。在保障母婴安全的前提下，将剖宫产率控制在合理水平，并进一步提高产科质量。