实习笔记在医学生心血管内科临床实习中的应用与效果评价

卢少平 赵品婷

1.第四军医大学唐都医院心内科，陕西西安 710038；2.第四军医大学唐都医院放疗科，陕西西安 710038

培养临床思维能力和独立工作能力是临床实习的根本任务。医学院校对医学教育日益重视并严格进行质量控制，临床教师不再只是按照教学大纲完成带教任务，应用有效方法对实习生的实习效果进行评价与控制也成为临床教学中的重要部分。临床实习的教与学管理和质量控制已成为医院教学管理部门和临床教师不可忽视的环节。我院心内科对2009～2010年实习的五年制临床医学专业实习生采用记录实习笔记方法，作为临床实习的质控手段，取得了较好的效果，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年3月～2010年3月在某医科大学两所教学医院心内科实习的66名医生为研究对象，其中，男54名，女12名，平均年龄（23.15±1.32）岁，均为5年制临床医学专业本科生，实习时间为4周。将66名实习医生分成实验组和对照组，其中，对照组 31 名，平均年龄（23.31±1.03）岁，男 17名，女 14名；实验组 35名，平均年龄（23.11±1.21）岁，男 18名，女17名。两组年龄、性别一般情况比较，差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规带教方法，不记录实习笔记；实验组采用常规法带教＋记录实习笔记法。两组教学内容和实习时间相同，出科前2日进行理论考试和操作考试。实习结束后，教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员应用自行设计的心血管内科实习评价表对实习医生的实习活动进行评价。

1.2.1 对照组 根据心内科临床实习教学大纲制订教学计划，指定通过医院培训和考核后具备教学资格的临床教师带教，按照教学计划实施教学活动。本组实习生不记录实习笔记，学习依靠个人自觉性，实习内容包括：①基本功实习：每日参加查房、值班、交接班、病历讨论、死亡讨论等日常诊疗活动，熟练掌握收集病史、查体、合理应用辅助检查、医疗文书书写等基本功。②基本技能实习：熟练掌握心肺复苏、胸穿、电除颤、心电图、心电监护等基本操作技能。③布置临床基本问题，培养和训练学生的临床思维：在临床实习过程中，带教教师预先选定好合适的病例，要求学生接触患者，完整地采集病史和体格检查，收集临床第一手资料，并让学生对获取的临床资料进行分析、归纳、总结，提出临床诊断，最后教师进行一次临床思维的分析过程，让学生对照自己的临床思维过程找出错漏和差距，从而培养其正确的临床思维方式。④复习专业理论：纵向联系与本系统相关的解剖、组织、生理、病理等基础知识，指导实习生将以往学过的知识串起来，指导实习生应用所学知识分析、判断并解决遇到的临床问题。横向联系养成良好的临床思维方法，即让实习生在临床工作中学会作为医生按照临床思维路径诊治患者。首先听取患者主诉、进行必要检查，排除相似疾病，最后确立诊断。如患者主诉胸痛，可能的诊断有呼吸科的气胸、肺癌等，或心内科的心肌缺血、肺栓塞，或普外科的的胆囊炎、胆结石。因此，要横向联系理论知识进行鉴别诊断，拓宽临床思维。⑤组织医疗活动：组织学生参加专家查房、病案讨论、医疗差错事故分析等医疗活动。⑥开展专题讲座：对实习生开展专题讲座，以横向联系知识和学科进展为主，比如欧美发达国家冠心病、高血压等疾病的最新指南等，让实习生了解权威性理论，构建专业知识结构，培养横向思维。

1.2.2 实验组 实验组带教教师和实习内容、实习时间与对照组相同，并在对照组基础上按照要求记录实习笔记，具体如下：①第1～3周：记录每日实习内容，包括参加查房、交接班、值班、病例讨论、专题讲座、带教老师布置的临床基本问题及完成情况、遇到的问题及对策等教学活动及新到科室的感受、心得、需求。要求“我手写我心”，避免抄写。带教老师每日批阅，对照教学计划查漏补缺。②第4周：分析工作中遇到的问题与困惑及对带教老师的意见和建议等。实习生做实习小结，对照教学大纲和考核标准，检查完成情况，复习理论与操作，进行考核。

1.3 实习效果评价

1.3.1 理论、操作考试 实习结束前2 d进行理论和操作考试。理论与操作考试根据教学大纲命题，考试总分均为100分。

1.3.2 调查表评估 实习结束后，组织教学组（由本科讲师以上教师组成，共9人）成员对实习医生的实习活动进行评价，评价表为自行设计，包括实习态度、工作纪律、实习表现、实习效果、对实习笔记制度的评价5个方面，共15个问题。本研究发放评价表594份，回收有效评价表594份，其中，对照组279份，实验组315份，回收率为100%。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论及操作考试成绩比较

实验组理论考试及操作考试成绩均优于对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。

表1 两组实习医生理论考试及操作考试成绩比较（±s，分）

表1 两组实习医生理论考试及操作考试成绩比较（±s，分）

组别 实习医生数 理论考试 操作考试对照组实验组t值P值31 35 75.10±8.86 86.89±6.20 6.32<0.01 76.16±8.06 87.57±5.09 7.00<0.01

2.2 教学组成员对实习活动的评价情况

教学组9名成员对实验组35名和对照组31名学生的实习活动情况应用自制评价表进行评价，在实习态度、工作纪律、病例书写、临床基本问题完成率等方面比较，实验组明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表2。

3 讨论

临床实习是完成医学生向合格医生转变的重要桥段，培养良好的临床思维能力和独立工作能力是临床实习的主要目标。对医学生进行正确的临床实习指导，培养德才兼备的实用型医学人才，是提高医学生临床实习质量努力的方向。抓好临床实习管理是保障临床实习质量的基础和前提[1]。随着医学的快速发展及其与自然科学、社会科学、人文科学等学科的交叉融合，医学的内涵越来越丰富，因此，在校教育在医学教育中的比重越来越小。自主学习能力和终身学习能力被认为是医学生必须具备的能力，其对医学人才成长的高度与速度密切相关。自主学习能力指整合不同学科知识的能力、学习新知识的能力和刷新知识的能力[2]。因此，必须强调学生学习的自主性。如何激发使学生的能动性，学会自我培养是临床教学的主要目标。文献报道，临床实习阶段医学生的学习需求已退居到较次要位置，择业需求最高[3]。随着我国教育规模的扩大，高等医学院校数量和在校生人数由建国初期的44所1.52万人发展到2000年时的177所71.48万人[4]。医学毕业生供过于求的矛盾使得学生面临就业的重要抉择时，疲于参加各种应聘会，无心顾及临床实习；另一方面，就业的压力和用人单位对人才招聘过于追求高学历，使得大部分学生选择考研，把实习的时间用于准备考研。总之，上述多种因素导致学生对实习不重视[5]。以往的临床实习，教学计划不断改进，带教老师按照教学计划完成带教，但实习效果参差不齐，其中，实习生的自主性学习是影响实习效果的一个主要因素。因此，针对学生的自主性学习问题，为控制临床实习质量、加强实习质量管理、提高教学效果，我科在临床教学中尝试应用记录实习笔记的方式并对其应用效果进行了评价。

表2 教学组成员对实习活动的评价情况比较[n（%）]

本研究结果显示，实验组学生理论考试和操作考试得分明显高于对照组（P<0.05），教学组成员对实习活动评分实验组明显高于对照组（P<0.05）。在效果评价中分析发现，记录实习笔记具有四个方面作用：第一，记录实习笔记可以记录教学活动，有效检查实习生和带教老师的教学计划落实情况，加强实习质量管理。第二，增强对所学知识的巩固和提高。实习生在记录实习笔记的约束下，对收集病史的要点、诊断与鉴别诊断、治疗要点、操作技能等必须查阅资料、摘录要点，可以巩固已学知识，还可以增加新知识，提高了理论水平。第三，记录每日诊疗活动可以督促实习生多动手操作实践，加深对所学知识的理解和运用，促进理论与实践结合。此外，记录实习笔记可以激发学生的创新能力和提高独立解决问题能力。以学生为中心的学习方法有利于激发学生的求知创新动机[6]。在记录实习笔记中，实习生可以在回顾临床实践过程中发现问题，动脑动手探索解决问题的方法，激发创新能力和独立解决问题的能力。记录实习笔记是对临床诊疗活动的回顾与反思，有利于总结经验和教训，养成反思性学习习惯，独立解决问题能力得以不断提高。第四，促进教与学互动，有利于教学相长。实习生记录了自己视角所看到、听到、想到、遇到的形形色色的问题、感受、需求，带教老师通过批阅可以了解实习活动的全景，发现教与学中的问题，及时解决问题。同时，带教老师可以在学生的视角中发现自己没有发现、想到的问题或解决问题的新方法、好方法，获得启示，促进教学相长。

总之，深化临床教学改革，加强临床教学师资力量，强化实习管理和质量控制，需要广大医院教学管理部门和临床教师关注临床实习中的问题，坚持不懈地总结经验教训、探索新方法，才能更好地完成临床教学任务。

[1]郭翠英.医学生临床实习管理体会[J].包头医学，2010，34（2）：l26-127．

[2]徐正梅，范群铭，黎爱军.中美住院医师培训工作的不计较及启示[J].医学教育探索，2010，9（9）：1153-1155.

[3]宋静，李春方，余毅震.某医学院562名临床实习阶段学生需求状况调查[J].中国学校卫生，2006，27（6）：477-478.

[4]王明仲，汪亨桂，李明强，等.医学本科生“毕业后实习”现象成因与对策[J].中国高等医学教育，2006；20（1）：74.

[5]吴文迅.医学毕业生临床实习中存在的问题与完善措施[J].中国误诊学杂志，2011，11（6）：1391-1392.

[6]曾巩，陈彤春，周雪梅，等.反省式护理教学模式的探讨[J]护士进修杂志，2006，21（5）：414．